Приложение N 1. Форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения для медицинских организаций, проводящих диспансеризацию

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 11 января 2016 г. N 2

Форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения для медицинских организаций, проводящих диспансеризацию на ________________________* (нарастающим итогом) (дата)

Наименование медицинской организации

осмотрено за неделю (законченный случай)

данные за месяц

данные на текущую дату (нарастающим итогом)

данные от годового плана (нарастающим итогом)

закончившие I этап

из них:

План на месяц

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения от плана на месяц (гр. 6/гр 5* 100)

План на текущий период

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения текущего плана (гр. 11 /гр. 10*100)

Годовой план

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения годового плана (гр. 16/гр. 15*100)

направленные на II этап

закончившие II этап

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

% завершения II этапа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Отчетный месяц закрывать последним четвергом месяца

Исполнитель
	(подпись)		(ФИО, контактный телефон)

Руководитель медицинской организации
	(подпись)		(ФИО)

"_______"_______________ 20____ г.