Приложение 3

Приложение 3

Заявление
на изготовление сертификата ключа
проверки электронной подписи

(штамп Организации)	Руководителю департамента информатизации и развития телекоммуникационных технологий Новосибирской области
Дата     Исходящий номер
	А.В. Дюбанову
Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи

Уважаемый Анатолий Васильевич!

     Абонент РУЦ НСО ____________________________________________________________________

        (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________ действующего на

                           (должность, фамилия, имя, отчество)

основании _______________________________________________________________________________

(основные реквизиты (наименование, номер и дата выдачи) документа, подтверждающего право

            лица, выступающего от имени Организации, обращаться с заявлением)

просит создать ключи электронной подписи, ключи проверки  электронной  подписи,  а  также

изготовить  сертификат  ключа  проверки  электронной   подписи   своего   уполномоченного

представителя    -    зарегистрированного                  Пользователя      РУЦ      НСО

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Наименование	Данные
Фамилия, имя, отчество
дата рождения;
место рождения;
пол;
Должность
Подразделение (если имеется)
Паспорт	Серия ____ N __________ выдан ___________________ _________________________________________________ (когда, код подразделения, выдавшего документ)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Идентификационный номер налогоплательщика
Служебный телефон (с кодом города)
Адрес электронной почты

     Настоящим я, ______________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

     проживающий по адресу ______________________________________________________________

                                   (адрес регистрации)

паспорт _________________________________________________________________________________

      (серия и номер паспорта, когда выдан, код подразделения, выдавшего документ)

даю Департаменту информатизации и развития телекоммуникационных технологий Новосибирской области, ИНН 5406643611, адрес 630011, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 18 (далее - Оператор), в лице руководителя департамента А.В. Дюбанова

согласие на обработку своих персональных данных в составе:

- фамилия, имя, отчество (если имеется);

- дата рождения;

- место рождения;

- пол;

- должность, структурное подразделение;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (номер, серия, дата выдачи, код подразделения, выдавшего документ);

- служебный телефон (с кодом города), адрес электронной почты;

с целью генерации ключей электронной подписи, ключей проверки электронной подписи, формирования сертификатов ключей проверки электронной подписи, выдачи электронной подписи и внесения в реестр Регионального удостоверяющего центра Новосибирской области, направления сведений в федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"

и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронной подписи, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступным персональным данным:

- фамилия, имя, отчество (если имеется);

- должность, структурное подразделение;

- страховой номер индивидуального лицевого счета.

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение) использование, обезличивание, блокирование персональных данных, внесение их в электронные базы данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации. Срок хранения моих персональных данных составляет 5 лет.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания и действует в течение срока хранения моих персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. Я осознаю, что в случае отзыва согласия, мои данные будут храниться в течении срока определенного архивным законодательством РФ.

Пользователь РУЦ НСО
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

Руководитель организации
	(подпись)	М.П.	(фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20____ г.