Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 11 октября 2016 г. N 330-п

"Приложение
к Порядку присвоения звания
"Почетный работник культуры
Новосибирской области"

                           Наградной лист о присвоении звания

                   "Почетный работник культуры Новосибирской области"

                                                                звание

                                                      "Почетный работник культуры

                                                        Новосибирской области"

                                                       (вид отраслевой награды)

1. Фамилия     __________________________________________________________________________

имя, отчество  __________________________________________________________________________

(последнее - при наличии)

2. Должность, место работы    ___________________________________________________________

                                       (наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________________________

                       организационно-правовой формы и должности)

_________________________________________________________________________________________

3. Пол  _____________ 4. Дата рождения  _________________________________________________

                                                       (число, месяц, год)

5. Место рождения   _____________________________________________________________________

                      (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  _________________________________________________________________________

           (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание  _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными  наградами,  наградами  Новосибирской  области

награжден (а) и даты награждений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9.  Наличие  поощрений  Законодательного  Собрания  Новосибирской  области,   Губернатора

Новосибирской области, Правительства Новосибирской  области,  мэрии  города  Новосибирска

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Домашний адрес   ____________________________________________________________________

                            (индекс, область, город, село, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы   __________________  Стаж работы в отрасли   _____________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________________________

12.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних   специальных учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
(если организация меняла наименование и организационно-правовую форму, указать основание)

Сведения в пунктах 1-12 соответствуют данным паспорта  гражданина  Российской  Федерации,

трудовой книжки, дипломов о получении образования.

М.П.

(при наличии)

_________________________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя кадровой службы организации)

13.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого   к   награждению

_________________________________________________________________________________________

14. Согласие на обработку персональных данных __________________________________ получено

                                                       (ФИО кандидата)

Кандидатура рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием

участников ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                               (наименование организации)

протокол N ____________   от "______"   ______________    20_____ г.

Достоверность сведений, указанных в наградном листе, подтверждаю:

Руководитель организации

_________________________________________________________________________________________

               (наименование должности)                             (подпись)

                                                  _______________________________________

                                                            (фамилия и инициалы)

М.П.

(при наличии)

"    "   ________________  г.".