Приложение 2. Заявление о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

Информация об изменениях:

Законом Новосибирской области от 28 марта 2017 г. N 157-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 2, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 2
к Закону Новосибирской области
"Об Общественной палате Новосибирской области"

                                           В ____________________________________________

                                           (Законодательное    Собрание     Новосибирской

                                           области или в областной  исполнительный  орган

                                           государственной власти Новосибирской  области,

                                           осуществляющий   функции   по      выработке и

                                           реализации      государственной       политики

                                           Новосибирской области и нормативному правовому

                                           регулированию  в  сфере  развития   институтов

                                           гражданского  общества,  или  в   Общественную

                                           палату Новосибирской области)

                                           от ___________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                        Заявление

           о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

     Я, _________________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

выражаю свое согласие на вхождение в состав Общественной палаты Новосибирской  области  в

случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области.

     Подтверждаю соблюдение мной ограничений, связанных со  статусом  члена  Общественной

палаты Новосибирской области, установленных федеральным законодательством.

     В случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области  обязуюсь

прекратить (приостановить) деятельность (полномочия), не совместимые  со  статусом  члена

Общественной палаты Новосибирской области в соответствии с пунктом 4  части  2   статьи 7

Закона Новосибирской области от 28 декабря 2016 года  N 133-ОЗ  "Об  Общественной  палате

Новосибирской области".

     О себе сообщаю:

     1. Сведения об изменении фамилии, имени, отчества гражданина (если изменяли фамилию,

имя, или отчество, то указать когда, где и по каким причине).

     2. Число, месяц, год и место рождения.

     3. Гражданство.

     4. Адрес регистрации, адрес фактического места жительства.

     5.  Серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,    заменяющего паспорт

гражданина, наименование и (или) код органа, выдавшего паспорт или  документ,  заменяющий

паспорт гражданина.

     6. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата: ______

_____________                                        ____________________________________

  (подпись)                                                 (расшифровка подписи)";