Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку согласования мест посадки
и высадки пассажиров при осуществлении
перевозок пассажиров и багажа по заказу
между поселениями, расположенными
в разных субъектах Российской
Федерации, на территориях таких поселений

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании мест посадки и высадки пассажиров на территории Новосибирской области при

   перевозке пассажиров и багажа по заказу между поселениями, расположенными в разных

                             субъектах Российской Федерации

     Прошу согласовать места посадки и высадки  пассажиров  на  территории  Новосибирской

области для перевозки пассажиров и багажа по заказу между поселениями,  расположенными  в

разных                  субъектах                  Российской                   Федерации

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                 (указать между какими субъектами Российской Федерации)

     1. Сведения о перевозчике (наименование, (фамилия, инициалы  -  для  индивидуального

предпринимателя), ИНН, ОГРН или ОГРНИП)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2. Почтовый адрес перевозчика, на который необходимо выслать письменное  уведомление

о согласовании (отказе в согласовании):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     3.  Вид  перевозки:  определенного  круга  лиц/неопределенного  круга  лиц   (нужное

подчеркнуть)

     4. Перечень мест посадки и высадки пассажиров:

N п/п	Место посадки и высадки пассажиров*	Дата посадки и высадки пассажиров	Время посадки и высадки пассажиров

* Посадка и высадка пассажиров должна осуществляться в местах, не запрещенных правилами дорожного движения.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

 МП (при наличии)

 "__" _______________ 20__ г.