Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 27 декабря 2016 г. N 258

"Приложение N 1
к Положению о Благодарности
Губернатора Новосибирской области

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

              к объявлению Благодарности Губернатора Новосибирской области

                 (для граждан Российской Федерации, иностранных граждан

                                 и лиц без гражданства)

1. Фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________________________

                           (наименование организации с указанием организационно-правовой

                                                    формы и должности)

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _______________________________________________

                                                        (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________________________

                (наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность и

                                         квалификация по образованию)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской

Федерации награжден(а) и даты награждений _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных

органов Новосибирской области, органов местного самоуправления

муниципальных районов или городских округов Новосибирской области

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж __________________ 10. Стаж работы в отрасли _____________________

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12. Согласие на обработку персональных данных ___________________________________________

                                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                              награждаемого)

получено.

13. Предполагаемая дата награждения _____________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:

Руководитель органа государственной власти,

государственного органа, глава муниципального района

(городского округа), руководитель организации

________________________________                      ___________________________________

    (наименование должности)                                   (фамилия, инициалы)

                                    МП (при наличии)

"____" _____________ 20___ г.                         ___________________________________

                                                                     (подпись)".