Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 27 декабря 2016 г. N 258

"Приложение N 3
к Положению о Почетной грамоте
Губернатора Новосибирской области

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            к награждению Почетной грамотой Губернатора Новосибирской области

                  (для муниципальных образований Новосибирской области)

1. Наименование муниципального образования Новосибирской области

_________________________________________________________________________________________

2. Глава муниципального образования Новосибирской области

_________________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

3. Председатель представительного органа муниципального образования

Новосибирской области ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

4. Характеристика достижений муниципального образования Новосибирской

области

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Предполагаемая дата награждения ______________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:

Руководитель органа государственной власти,

государственного органа, глава муниципального района

(городского округа)

________________________________                      ___________________________________

    (наименование должности)                                   (фамилия, инициалы)

                                          МП

"____" _____________ 20___ г.                         ___________________________________

                                                                     (подпись)".