Приложение

Приложение
к приказу управления по государственной
охране объектов культурного
наследия Новосибирской области
от 26 декабря 2016 г. N 298

"Форма акта осмотра объекта культурного наследия
(утв. приказом управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области от 1 февраля 2016 г. N 8)

УПРАВЛЕНИЕ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЕ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ г. Новосибирск ___________ N ___ (дата)

УТВЕРЖДАЮ Начальник управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области Подпись       И.О. Фамилия Дата

Осмотра объекта культурного наследия

Основание (необходимое заполнить): государственное задание государственному автономному учреждению Новосибирской области "Научно-производственный центр по сохранению историко-культурного наследия Новосибирской области" (далее - ГАУ НСО НПЦ), утвержденное приказом управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области (далее - Управление)

(реквизиты приказа об утверждении государственного задания) поручение Управления ГАУ НСО НПЦ

(реквизиты поручения)

задание Управления о проведении мероприятия по контролю

(реквизиты задания)

1. На основании задания проведен осмотр объекта культурного наследия: категория историко-культурного значения объекта:

полное наименование объекта культурного наследия:

адрес (местоположение) объекта культурного наследия, в том числе в соответствии с адресным планом (реестром):

2. Осмотр провели:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Наименование должности

3. При проведении осмотра присутствовали:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Наименование должности

4. При осмотре установлено наличие следующих критериев отнесения объектов культурного наследия к объектам культурного наследия, не являющимся многоквартирным жилым домом, находящимся в неудовлетворительном состоянии (при установлении наличия критерия в квадрате поставить знак "V", в поле ниже критерия привести данные, конкретизирующие и свидетельствующие о его наличии):

		4.1. Утрата инженерных коммуникаций (электроснабжение, теплоснабжение, водоснабжение и водоотведение):

4.2. Деформация фундамента, цоколей, отмосток:

4.3. Горизонтальные и вертикальные сквозные трещины в стенах:

4.4. Прогиб, нарушение покрытия кровли или ее отсутствие:

4.5. Деформация перекрытий или их отсутствие:

4.6. Отсутствие заполнения дверных и оконных проемов:

5. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29.06.2015 N 646 установлено, что: объект культурного наследия категория историко-культурного значения объекта:

полное наименование объекта культурного наследия:

адрес (местоположение) объекта культурного наследия, в том числе в соответствии с адресным планом (реестром):

признается/не признается (необходимое указать)

находящимся в неудовлетворительном состоянии.

6. Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование, дата и номер документа

7. Подписи лиц, проводивших осмотр объекта культурного наследия:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Подпись

8. Сведения о предоставлении копии акта собственнику или иному законному владельцу объекта культурного наследия или его представителю:

Способ направления /получения (лично, почтовым отправлением, нарочным)	Дата, Подпись	Ф.И.О., наименование должности

9. Настоящий акт составлен в __ экземплярах для:

".