Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в лагерь с дневным пребыванием (без взимания родительской платы за питание)

Приложение N 2
к Порядку приобретения, распределения
и выдачи путевок в детские
оздоровительные учреждения за счет
средств на обеспечение мероприятий
по организации отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время

                                                _________________________________________

                                                от ______________________________________

                                                ФИО родителя (законного представителя),

                                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                                _________________________________________

                                                паспорт серия _________ номер ___________

                                                кем выдан _______________________________

                                                дата выдачи _____________________________

                                                контактный телефон ______________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении путевки в лагерь с дневным пребыванием

                      (без взимания родительской платы за питание)

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении путевки в  лагерь  с  дневным  пребыванием

_________________________________________________________________________________________

                                  (название учреждения)

с ________________________ по _______________________ 20______ года

моему ребенку __________________________________________________________________________,

                                      (ФИО ребенка)

_____________________, проживающей (ему) по адресу ______________________________________

   (дата рождения)

_________________________________________________________________________________________

     Прилагаю:

     1) копии паспорта одного из родителей (законных представителей);

     2) копии свидетельства о рождении ребенка или паспорта обучающегося;

     3) справку о регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка

     4) справку муниципального бюджетного учреждения "Центр  социальной  помощи   семье и

детям "Юнона" (ул. К.Маркса,27) или  муниципального  бюджетного  учреждения  "Комплексный

центр социального обслуживания населения" (ул. К.Маркса,55),  подтверждающую,  что  семья

признана нуждающейся в социальных услугах.

     5) справку отдела социального обслуживания населения о неполучении путевки в  лагерь

с дневным пребыванием,  приобретенной  с  участием  бюджетных  средств,  в   текущем году

(предоставляется при зачислении на 2,3 сезоны ЛДП)

     Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных  в

настоящем заявлении и прилагаемых документах, отделом социального обслуживания  населения

города Бердска Новосибирской области, с целью решения вопроса о предоставлении путевки  в

детское оздоровительное учреждение.

     Согласие действует

      бессрочно

      до "___"________ 20___года включительно.

     Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления  в  свободной,  с  указанием  даты

прекращения действия.

_____________________                                             _______________________

       (дата)                                                            (подпись)