Приложение N 2. Форма заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов города Бердска, выполняемых социально ориентированными некоммерческими организациями и исполнительными органами территориальных общественных самоуправлений

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Бердска
от 20 февраля 2017 г. N 436

Форма заявки
на участие в конкурсе социально значимых проектов города Бердска, выполняемых социально ориентированными некоммерческими организациями и исполнительными органами территориальных общественных самоуправлений

Титульный лист

1.1. Название организации - заявителя, Ф.И.О заявителя -. исполнительного органа ТОС
1.2. Название проекта
1.3. Направление проекта
1.4. Контактная информация о заявителе
	Почтовый (с индексом) адрес организации
	Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты
1.5. Руководитель организации
	ФИО, должность руководителя организации
	Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл . почта
1.6. Руководитель проекта
	ФИО, должность руководителя проекта
	Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны. эл. почта
1.7. Бухгалтер проекта
	ФИО, должность бухгалтера проекта
	Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл . почта
1.8. Срок выполнения проекта
	Продолжительность проекта, начало и окончание (мес., год)
1.9. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма
	Запрашиваемая сумма (в рублях)
	имеющаяся сумма (в рублях)
	Полная стоимость проекта (в рублях)

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
2.2 Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом
2.3. Дата создания организации
		Число		Месяц			Год
2.4. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
2.5. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)
		ИНН организации
		КПП организации
		Наименование учреждения банка организации
		Корреспондентский счет
		БИК организации
		Расчетный счет организации
		Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")
2.6. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
		Помещение
		Оборудование
		Периодические издания
		Другое (указать, что именно)
2.7. География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
2.8. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)
2.9. Количество добровольцев организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

2.10. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

2.11. Для физических лиц. Краткое резюме исполнителя проекта (образование, место работы) с указанием основных реализованных проектов за последние 3 года.

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

3. Описание проекта

3.1. Название проекта, на который запрашивается грант
3.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)
3.3. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)
3.4. Основные цели и задачи проекта
3.5. Календарный план реализации проекта (поэтапный)
Наименование этапов, мероприятий		Сроки начала и окончания (мес., год)			Ожидаемые итоги
3.6. Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта, социальный эффект от реализации проекта, бюджетно-экономический эффект
3.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли.
Организация, участвующая в финансировании					Доля финансирования
					в %	в рублях
Организация, участвующая в финансировании					Доля финансирования
					в %	в рублях
Организация, участвующая в финансировании					Доля финансирования
					в %	в рублях
3.8. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств грант (если планируется)

4. Детализированный бюджет проекта

Бюджет проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы в соответствии с Комментарием к разделу заявки "Детализированный бюджет проекта".

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Софинансирование (если имеется)		Общая стоимость проекта (руб.)
					Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)	Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8