Приложение N 41. Заявление на предоставление субсидии по направлению "Поддержка сельскохозяйственных потребительских кооперативов"

Информация об изменениях:

Приложение 41 изменено с 27 февраля 2018 г. - Приказ Министерства сельского хозяйства Новосибирской области от 27 февраля 2018 г. N 29-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение N 41
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 17 марта 2017 г. N 38-нпа

(с изменениями от 27 февраля 2018 г.)

Форма

                                         В министерство сельского хозяйства

                                                Новосибирской области

                         от _____________________________________________________________

                         (наименование юридического лица СПоК, потребительского общества)

                                      ___________________________________________________

                                             юридический адрес(адрес регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление субсидии по направлению

"Поддержка сельскохозяйственных потребительских кооперативов"

     Прошу  предоставить  субсидию  за  счет  средств  областного  бюджета  Новосибирской

области, в том числе источником финансового  обеспечения  которых  является   субсидия из

федерального бюджета, на государственную поддержку сельскохозяйственного производства  по

направлению "Поддержка сельскохозяйственных потребительских кооперативов".

Общие сведения о сельскохозяйственном потребительском кооперативе (СПоК) потребительского

общества:

1)  ФИО  (отчество  -  при  наличии)   председателя   СПоК,  потребительского    общества

________________________________________________________________________________________;

2) действующий (ая) на основании: ______________________________________________________;

3) регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде ________________________________

________________________________________________________________________________________;

4) регистрационный номер ОГРН __________________________________________________________;

5) дата регистрации ____________________________________________________________________;

6) место регистрации ___________________________________________________________________;

7) место нахождения ____________________________________________________________________;

8) почтовый и электронный (при наличии) адреса _________________________________________;

________________________________________________________________________________________;

9) наименование основного вида деятельности: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________;

10) ИНН получателя субсидии: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

11) количество членов кооператива, потребительского общества, всего: ___________________;

из них сельхозтоваропроизводителя ______________________________________________________;

12) количество работников, всего: ______________________________________________________;

из них учредители ______________________________________________________________________;

постоянные работники (работающие в кооперативе  потребительского  общества  до  получения

поддержки ______________________________________________________________________________;

13) участие в ревизионном союзе (название союза, местонахождение) _______________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Заявляю о согласии в соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от   27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, в также без использования

средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений   предупрежден

(предупреждена).

     Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на  период

до истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

Номер контактного телефона ______________________________________________________________

__________________________   ________________    ________________________________________

 (наименование заявителя)        (подпись)         (фамилия, имя, отчество-при наличии)