Приложение N 1. Форма ежемесячного мониторинга выполнения плана профилактических медицинских осмотров взрослого населения для медицинских организаций, участвующих в проведении профилактических медицинских осмотров

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 5 марта 2015 г. N 654

Форма ежемесячного мониторинга
выполнения плана профилактических медицинских осмотров взрослого населения для медицинских организаций,

  участвующих в проведении профилактических медицинских осмотров за ________________ (нарастающим итогом)

                                                                         (месяц)

Медицинская организация	данные за месяц (нарастающим итогом)			на текущую дату (нарастающим итогом)			Годовой план (нарастающим итогом)
	План на месяц ______	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения от плана на месяц	План на текущий период	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения текущего плана	Годовой план	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения от плана годового
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Исполнитель ______________  _______________________________

              (подпись)        (ФИО, контактный телефон)

Главный врач ____________  _______________________________

               (подпись)              (ФИО)

"___"__________ 20__ г.