Приложение N 2. Сводная форма ежемесячного мониторинга выполнения плана профилактических медицинских осмотров взрослого населения для государственного казенного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Региональный центр медицинской профилактики"

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 5 марта 2015 г. N 654

Сводная форма ежемесячного мониторинга выполнения плана профилактических медицинских осмотров взрослого населения для государственного казенного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Региональный центр медицинской профилактики" за _____________________ (нарастающим итогом)                                        (месяц)

Медицинская организация	данные за месяц (нарастающим итогом)			на текущую дату (нарастающим итогом)			Годовой план (нарастающим итогом)
	План на месяц	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения от плана на месяц	План на текущий период	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения текущего плана	Годовой план	осмотрено человек (законченный случай)	% выполнения от плана годового
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Исполнитель _______________          _______________________________

               (подпись)                (ФИО, контактный телефон)

Директор государственного казенного учреждения здравоохранения Новосибирской области

"Региональный центр медицинской профилактики" ______________ __________________________

                                                 (подпись)            (ФИО)

"___"__________ 20__ г.