Приложение N 3. Сводная форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 30 марта 2015 г. N 918/1

Сводная форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения на _____________ * (нарастающим итогом) (дата)

Наименование медицинской организации

осмотрено за неделю (законченный случай)

данные за месяц __________________

данные на текущую дату (нарастающим итогом)

данные от годового плана (нарастающим итогом)

закончившие I этап

из них:

План на месяц

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения от плана на месяц (гр. 6/гр. 5*100)

План на текущий период

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения текущего плана (гр. 11/гр.10*100)

Годовой план

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения годового плана (гр. 16/гр. 15* 100)

направленные на II этап

закончившие II этап

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

% завершения II этапа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Отчетный месяц закрывать последним четвергом месяца

 Исполнитель ______________  _______________________________

               (подпись)        (ФИО, контактный телефон)

 Директор государственного казенного учреждения здравоохранения Новосибирской области

 "Региональный центр медицинской профилактики" ______________ _____________________

                                                  (подпись)           (ФИО)

 "___"_________ 20___ г.