Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на снос, замену,
пересадку, обрезку зеленых насаждений

Примерная форма заявления

                                      Главе города Бердска ______________________________

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                        гражданина или наименование юридического лица)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                        гражданина или государственный регистрационный

                                          номер записи о государственной регистрации

                                      юридического лица в едином государственном реестре

                                           юридических лиц, идентификационный номер

                                        налогоплательщика, за исключением случаев, если

                                       заявителем является иностранное юридическое лицо)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                      (указать в интересах кого действует уполномоченный

                                            представитель в случае подачи заявления

                                                уполномоченным представителем)

                                      ___________________________________________________

                                      ___________________________________________________

                                      (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для

                                                      связи с заявителем)

                                      телефон: ________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на снос, замену, пересадку, обрезку зеленых насаждений

Прошу выдать разрешение на проведение работ для _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                 (указывается вид работ)

по адресу: ______________________________________________________________________________

                  (указать район проведения работ, наименование улицы,

                            ориентиры места проведения работ)

участок проведения работ ________________________________________________________________

                             (указывается земельный участок)

1. Информация о заявителе:

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический      адрес      _________________________________           фактический адрес

________________________________________________________________________________________.

Должность, Ф.И.О. руководителя: ________________________________________________________.

2.   Информация   о   лице,    привлеченном    для    выполнения       функций заказчика:

________________________________________________________________________________________.

            (наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Юридический      адрес      _________________________________           фактический адрес

________________________________________________________________________________________.

Электронный       адрес       _____________________________       номера        телефонов

________________________________________________________________________________________.

Должность, Ф.И.О. руководителя: ________________________________________________________.

Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ____________________________

_________________________________________________________________________________________

3.     Информация      о      лице,      привлеченном      для      выполнения      работ

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

      (наименование организации/Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Юридический      адрес      _________________________________           фактический адрес

________________________________________________________________________________________.

Электронный       адрес       _____________________________       номера        телефонов

________________________________________________________________________________________.

Должность, Ф.И.О. руководителя: ________________________________________________________.

Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ____________________________

_________________________________________________________________________________________

4.  Информация  о   лице,   привлеченном   для   выполнения   работ   по   восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________________________

      (наименование организации/Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Юридический      адрес      _________________________________           фактический адрес

________________________________________________________________________________________.

Электронный       адрес       _____________________________       номера        телефонов

________________________________________________________________________________________.

Должность, Ф.И.О. руководителя: ________________________________________________________.

Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ____________________________

_________________________________________________________________________________________

Срок проведения работ (включая  монтажные  работы  и  работы  по  полному  восстановлению

благоустройства):

с "____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается  при

невозможности проведения полного благоустройства при  проведении  работ  в  период  с  15

октября по 1 мая):

с "____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

Информация    об    объеме    финансирования,    наличии          механизмов и материалов

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Прошу уведомить  о  получении  заявления  о  предоставлении  земельного   участка, о

результате предоставления муниципальной услуги:

      по телефону;

      сообщением на электронную почту;

      в личный  кабинет  ФГИС  "Единый  портал  государственных  и   муниципальных услуг

(функций)";

      почтовым сообщением.

     В случае принятия решения о предоставлении земельного участка прошу приказ:

      выдать в МКУ "УЖКХ г. Бердска";

      выдать в филиале  ГАУ  НСО  "МФЦ"  (указывается  в  случае  направления  заявления

     посредством МФЦ);

      направить почтовым сообщением.

     К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________20___ г.    ______________             __________________________________

                               (подпись)                     (фамилия, имя, отчество)