Приложение 2. Анкета кандидата в состав Общественного совета при Законодательном Собрании Новосибирской области

Приложение 2
к Положению

АНКЕТА
кандидата в состав Общественного совета
при Законодательном Собрании
Новосибирской области

Фамилия _________________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если

имеете гражданство другого государства - укажите) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Были ли Вы судимы, когда и за что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о

себе) ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подлинность указанных сведений

удостоверяю           _________________  ____________________

                                   дата        подпись

     Даю согласие на обработку приведенных в данной анкете персональных данных.

     ____________________

     подпись