Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Новосибирской области от 11 июля 2017 г. N 261-п "Об установлении форм актов"
- Приложение N 2. Акт о случае гибели (смерти) народного дружинника, привлеченного к участию в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Новосибирской области
Приложение N 2. Акт о случае гибели (смерти) народного дружинника, привлеченного к участию в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Новосибирской области
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 11 июля 2017 г. N 261-п
Форма
УТВЕРЖДАЮ
-----------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
начальника штаба
народных дружин муниципального
района или городского округа
Новосибирской области)
"____" __________________ 20__ г.
МП
(при наличии печати)
АКТ N _________
о случае гибели (смерти) народного дружинника, привлеченного к участию в мероприятиях по
охране общественного порядка на территории Новосибирской области
1. Дата, время и место получения повреждений, послуживших причиной гибели
(смерти): _______________________________________________________________________________
(число, месяц, год, время и место получения повреждений)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Наименование народной дружины муниципального образования Новосибирской области:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Сведения о погибшем:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________
место жительства (пребывания) ___________________________________________________________
свидетельство о смерти __________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдано)
_________________________________________________________________________________________
4. Краткая характеристика места и обстоятельств получения повреждений, послуживших
причиной гибели (смерти): _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших получению повреждений, послуживших
причиной
_________________________________________________________________________________________
гибели (смерти), описание событий и действий погибшего и других лиц, связанных с
получением
_________________________________________________________________________________________
повреждений, и другие сведения, установленные в ходе расследования, правомерность
действий погибшего)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Характер полученных повреждений, послуживших причиной гибели (смерти):
_________________________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, выданным медицинской организацией, подтверждающим
_________________________________________________________________________________________
получение вреда здоровью погибшим, с указанием реквизитов документа,
причинно-следственная связь
_________________________________________________________________________________________
между действиями погибшего и наступившими последствиями)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Нахождение погибшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения: ______________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
_________________________________________________________________________________________
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
_________________________________________________________________________________________
7. Очевидцы получения повреждений, послуживших причиной гибели (смерти):
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), место жительства (пребывания), домашний
телефон)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Отметка об исполнении обязанностей народного дружинника по охране общественного
порядка погибшим на момент получения повреждений, послуживших причиной гибели (смерти).
Заместитель начальника (по охране общественного порядка) территориального органа
внутренних дел либо лицо, исполняющее его обязанности:
_________________________________________________________________________________________
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего исполнение обязанностей погибшим)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Начальник штаба народных дружин муниципального образования либо лицо, исполняющее его
обязанности:
_________________________________________________________________________________________
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего исполнение обязанностей погибшим)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Командир народной дружины либо лицо, исполняющее его обязанности:
_________________________________________________________________________________________
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего исполнение обязанностей погибшим)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Командир народной дружины _____________________________
(фамилия, инициалы)
"____" ____________ 20__ г.