Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Требованиям
к предоставлению
субсидий
юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям),
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам -
производителям товаров,
работ, услуг
из бюджета
города Бердска
Новосибирской области

Согласие
на обработку персональных данных

 Я, ________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии)субъекта персональных данных)

 зарегистрированный по адресу ______________________________________

 паспорт: серия___________ номер__________ выдан"___"_______________

                                                      (дата выдачи)

____________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документа)

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

              представителя субъекта персональных данных)

 зарегистрированный по адресу ______________________________________

 паспорт: серия____________ номер________ выдан"___"________________

                                                      (дата выдачи)

____________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________

          (реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия этого представителя

 (при получении согласия от представителя субъекта

                     персональных данных)

 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе

 с целью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (заключения и исполнения соглашения о предоставлении

 из бюджета города Бердска субсидии на финансовое обеспечение

 затрат (на возмещение затрат (недополученных доходов) в связи

 с производством (реализацией) товаров, выполнением работ,

                    оказанием услуг)

 даю согласие оператору ____________________________________________

                               (администрации города Бердска)

 на автоматизированную а также без использования средств

 автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор,

 запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

 (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

 блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

 А именно (далее нужное подчеркнуть):

 1) анкетные данные гражданина, включая сведения об изменении

 фамилии, имени или отчества, адрес места жительства

 (регистрации и фактический), адрес электронной почты и номер

 телефона;

 2) паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего

 личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи,

 наименование органа, выдавшего документ;

 3) сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных

 знаний или специальной подготовки;

 4) сведения о трудовой деятельности, опыте работы,

 занимаемой должности, трудовом стаже;

 5) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

 6) сведения о постановке на учет в налоговом органе;

 7) сведения об отсутствии задолженности по налогам, сборам и иным

 обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы

 Российской Федерации;

 8) сведения о наличии (отсутствии) задолженности по страховым

 взносам, пеням, штрафам во внебюджетные фонды;

 9) сведения о расчетном счете, открытом в кредитных организациях.

 Если мои персональные данные можно получить только у третьей

 стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием

 целей, предполагаемых источников и способов получения персональных

 данных, также должно быть получено на это согласие.

 Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой

 персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать

 оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право

 в любое время отозвать свое согласие путем направления

 соответствующего письменного заявления оператору.

 Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

 в течение неопределенного срока до достижения цели обработки

 персональных данных или его отзыва в письменной форме.

________________ _____________________ _____________________________

     (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)