Приложение 3. Сведения о заявителе

Приложение 3
к Требованиям
к предоставлению
субсидий
юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям,
физическим лицам -
производителям товаров,
работ, услуг
из бюджета
города Бердска
Новосибирской области

Сведения о заявителе

1	Полное наименование организации
2	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица
3	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале -для юридических лиц)
4	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5	Регистрационные данные:
5.1	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
5.2	Дата, место регистрации юридического лица, регистрация физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес
8	Банковские реквизиты
9	Система налогообложения
10	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
11	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в случае получения муниципальной поддержки
12	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить
13	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
14	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты

 Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются

 достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений

 в целях рассмотрения заявки на получение субсидии из бюджета города

 Бердска на указанные в заявке цели.

 Руководитель __________________ ________ ___________________________

              (индивидуальный    (подпись)  (расшифровка подписи)

               предприниматель)

 "_____"____________20___г.

           МП

     (при наличии)