Приложение. Форма предложения по уточнению (дополнению) адресного перечня общественных территорий

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
о включении общественных территорий
в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды"
на 2018 - 2022 годы

Форма
предложения по уточнению (дополнению) адресного перечня общественных территорий

Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина* либо наименование и ИНН, Ф. И. О. руководителя или иного уполномоченного лица организации, подающих предложение. Номер контактного телефона
Наименование общественной территории, адрес и (или) описание местоположения
Примерный перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной территории
Предложения по финансовому и (или) личному участию лица, подающего предложение, в реализации проекта благоустройства общественной территории
Иная информация, которая, по мнению заявителя, является существенной для принятия решения о включении общественной территории в перечень

Приложения:

1. Ситуационный план общественной территории (при наличии).

2. Эскизный проект или иное визуальное изображение благоустройства общественной территории (фото, видео, рисунки, макеты и т. д. (при наличии)).

___________________  ___________________________   _________________

    (подпись)            (инициалы, фамилия)            (дата)