Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии субъекту инвестиционной деятельности для реализации инвестиционного проекта

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий в сфере
инвестиционной деятельности

Заявление
о предоставлении субсидии субъекту инвестиционной деятельности для реализации инвестиционного проекта

"_______________________________________________________________________

                 (название инвестиционного проекта)

_______________________________________________________________________"

              (сокращенное наименование организации,

             Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить в 20__ - 20__ годах субсидию в сумме________________

                                              (сумма цифрами и прописью)

_______________________________________________________рублей 00 копеек,

в том числе по годам:

в 20__ году -________________ рублей;

в 20__ году -________________ рублей;

в 20__ году -________________ рублей;

в 20__ году -________________ рублей

для возмещения (отметить нужное в таблице 1  с  указанием  запрашиваемой

суммы субсидии):

Таблица 1

N п/п	Направление затрат	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3
1	Затраты на уплату процентов по банковским кредитам, аккредитивам и займам, используемые субъектом инвестиционной деятельности на капитальные вложения по инвестиционному проекту (далее - затраты на уплату процентов)
2	Затраты на уплату лизинговых платежей
3	Затраты собственных средств субъекта инвестиционной деятельности на приобретение нового основного технологического оборудования, включая его доставку и монтаж, приобретение комплектующих изделий (оборудования, используемого в качестве комплектующих изделий, материалов) для изготовления нового основного технологического оборудования для нужд развития собственного производства субъекта инвестиционной деятельности, включая их доставку и монтаж (далее - затраты на новое оборудование)
4	Затраты собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, связанные с проведением научно-исследовательских, опытно-конструкторских и (или) технологических работ, разработкой проектно-сметной документации в научно-исследовательской и производственной сфере в соответствии с учетной политикой субъекта инвестиционной деятельности, относящихся к капитальным вложениям, за исключением затрат, связанных с оплатой труда собственных сотрудников субъекта инвестиционной деятельности (далее - затраты на НИОКР)
5	Затраты собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, связанные с приобретением производственных помещений и (или) земельных участков, строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом производственных помещений для создания нового производства, расширения номенклатуры выпускаемой продукции, изменения технологии производства (далее - затраты на создание новых производственных мощностей)
6	Затраты, связанные с изменением валютных курсов

1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

Таблица 2

N п/п	Наименование	Содержание
1	2	3
1	Наименование основного вида деятельности (с указанием кода ОКВЭД)
2	Наименование вида деятельности (с указанием кода ОКВЭД), в рамках которого осуществляется инвестиционная деятельность
3	Юридический адрес
4	Фактический адрес
5	Дата регистрации
6	Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
7	Телефон, факс, адрес электронной почты руководителя
8	Тип организации (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие, крупное предприятие)

     2. Краткое описание инвестиционного проекта:

     3. Период реализации инвестиционного проекта:____________

20___ года -__________ 20___ года.                   (месяц)

             (месяц)

     4. Объем инвестиций и направления инвестирования:

Таблица 3

N п/п	Наименование показателя	Значение показателей в период реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей
		всего	в том числе по годам
			20___	20___	20___	20___
1	2	3	4	5	6	7
1	Инвестиции, всего
1.1	Распределение инвестиций по источникам финансирования:
1.1.1	Собственные средства
1.1.2	Кредитные средства (аккредитив, заем)
1.1.3	Средства лизинговой компании
1.1.4	Иные инвестиции (указать источник)
1.2	Распределение инвестиций по видам вложений:
1.2.1	Капитальные вложения, из них:
1.2.1.1	Оборудование
1.2.1.2	Здания и сооружения
1.2.1.3	НИОКР и проектно-сметная документация
1.2.2	Прочие расходы

5. Затраты субъекта инвестиционной деятельности за счет собственных средств (заполняется в случае запрашивания субсидии для возмещения затрат на новое оборудование, НИОКР, создание новых производственных мощностей, затрат, связанных с изменением валютных курсов):

Таблица 4

N п/п	Наименование затрат 1	Сумма денежных средств, тыс. рублей		Дата платежей (год, квартал)	Расчетная сумма субсидии, тыс. рублей
		всего	из них к субсидированию
1	2	3	4	5	6
1
2
Итого:

Примечание: 1 - указываются как фактически понесенные затраты, так и планируемые затраты. По затратам, фактически понесенным на дату предоставления заявления, указываются реквизиты договора (иных документов), на основании которого осуществлялись затраты.

6. Затраты субъекта инвестиционной деятельности по кредитным договорам (договорам об аккредитиве, договорам займа) и договорам лизинга (заполняется в случае запрашивания субсидии для возмещения затрат на уплату процентов, уплату лизинговых платежей, затрат, связанных с изменением валютных курсов):

Таблица 5

N п/п	Наименование затрат 1	Квартал и год реализации инвестиционного проекта	Сумма кредитных средств (сумма договора лизинга), тыс. рублей		Сумма процентов по кредиту (лизинговых платежей), тыс. рублей	Расчетная сумма субсидии, тыс. рублей
			всего	из них к субсидированию
1	2	3	4	5	6	7
1
2
Итого:

Примечание: 1 - указываются как фактически понесенные затраты, так и планируемые затраты. По затратам, фактически понесенным на дату предоставления заявления, указываются реквизиты договора, на основании которого осуществлялись затраты.

7. Характеристика приобретаемого нового оборудования (заполняется в случае предоставления субсидии для возмещения затрат на новое оборудование):

Таблица 6

N п/п	Наименование оборудования	Дата выпуска оборудования, производитель оборудования (с указанием страны, города)		Информация об оборудовании
			Ранее аналогичное оборудование отсутствовало, новое оборудование приобретено взамен устаревшего	Новое оборудование позволяет увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	Новое оборудование позволяет улучшить качество выпускаемой продукции	Новое оборудование позволяет снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7
1
2

8. Объемы производства продукции в рамках инвестиционного проекта:

Таблица 7

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателей в период реализации инвестиционного проекта
			всего	в том числе по годам
				20	20	20	20
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Выпущено продукции (товаров, работ, услуг), в том числе:	количество единиц 1
1.1	Машин и механизмов для городского хозяйства (указать наименование продукции)	количество единиц
1.2	Продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	количество единиц
1.3	Продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	количество единиц
1.4	Инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерциализации	количество единиц
1.5	Продукции для предприятий военно-промышленного комплекса	количество единиц
2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг), в том числе:	тыс. рублей
2.1	Выручка от продажи машин и механизмов для городского хозяйства	тыс. рублей
2.2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	тыс. рублей
2.3	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	тыс. рублей
2.4	Выручка от продажи инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерциализации	тыс. рублей
2.5	Выручка от продажи продукции для предприятий военнопромышленного комплекса	тыс. рублей

Примечание: 1 - тонн, штук или другое (указать нужное).

9. Опись документов, прилагаемых к заявке:

Таблица 8

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1
2
Итого:

10. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Таблица 9

N п/п	Наименование	Содержание
1	2	3
1	Краткое наименование субъекта инвестиционной деятельности
2	Адрес (индекс, город, улица, номер дома)
3	ИНН
4	КПП
5	Расчетный счет
6	Наименование банка
7	Корр. счет
1	2	3
8	БИК

11. Способ направления уведомления о результатах конкурса (указать):

Таблица 10

N п/п	Способ уведомления	Адрес/номер факса для отправки уведомления
1	2	3
1	По электронной почте
2	По факсу
3	Почтовая служба

12. Субъект инвестиционной деятельности подтверждает, что:

представленная на конкурс информация не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации;

представленная на конкурс информация не нарушает авторские и иные права третьих лиц;

субъект инвестиционной деятельности не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

субъект инвестиционной деятельности на дату подачи заявления не подавал заявление, не заключил соглашение о предоставлении субсидии и не получает иной субсидии из бюджета города Новосибирска и иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, муниципальными правовыми актами города Новосибирска на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, указанных в таблицах 4 и 5 заявления;

в случае признания субъекта инвестиционной деятельности победителем конкурса, заключения с ним соглашения о предоставлении субсидии на возмещение затрат, указанных в таблицах 4 и 5 заявления к субсидированию, субъект инвестиционной деятельности обязуется не подавать данные затраты для финансового обеспечения (возмещения) из бюджета города Новосибирска и иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, муниципальными правовыми актами города Новосибирска;

на дату подачи заявления у субъекта инвестиционной деятельности отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Новосибирска субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом города Новосибирска.

______________________   ____________________   ________________________

Наименование должности     (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

руководителя, название

     организации

      (Ф. И. О.

    индивидуального

    предпринимателя)

                    М.П. (при наличии)