Приложение 1. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на проведение земляных работ"

Примерная форма заявления

                                                Главе города Бердска

                         ___________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии)

                      гражданина или наименование юридического лица)

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина

                   или государственный регистрационный номер записи

                     о государственной регистрации юридического лица

                   в едином государственном реестре юридических лиц,

                          идентификационный номер налогоплательщика,

                             за исключением случаев, если заявителем

                              является иностранное юридическое лицо)

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                                 (указать в интересах кого действует

                        уполномоченный представитель в случае подачи

                            заявления уполномоченным представителем)

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                     (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                             для связи с заявителем)

                                           телефон:________________.

Заявление
на получение разрешения на проведение земляных работ

 Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для __________

____________________________________________________________________

    (указывается вид работ, для производства которых необходимо

 проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных

____________________________________________________________________

   инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм),

            протяженность трассы, траншеи (м))

 по адресу: ________________________________________________________

             (указать район проведения работ, наименование улицы,

                              ориентиры места проведения работ)

 участок проведения работ от _______________________________________

                          (указываются номер дома и улица, номер ТП,

                             колодца, камеры и других объектов)

 до _______________________________________________________________.

                 (указываются номер дома и улица,

              номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

 1. Информация о заявителе:

 Банковские реквизиты ______________________________________________

___________________________________________________________________.

 Юридический адрес _________________________________________________

 фактический адрес ________________________________________________.

 Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________.

 2. Информация о лице, привлеченном для выполнения функций

 заказчика: _______________________________________________________.

                      (наименование организации/Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

 Банковские реквизиты ______________________________________________

____________________________________________________________________

 Юридический адрес _________________________________________________

 фактический адрес ________________________________________________.

 Электронный адрес _________________________________________________

 номера телефонов _________________________________________________.

 Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________.

 Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность,

 рабочий телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________

 3. Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и

 монтажных работ: __________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование организации/Ф.И.О. гражданина,

                    индивидуального предпринимателя)

 Банковские реквизиты ______________________________________________

____________________________________________________________________

 Юридический адрес _________________________________________________

 фактический адрес ________________________________________________.

 Электронный адрес _________________________________________________

 номера телефонов _________________________________________________.

 Должность, Ф.И.О. руководителя: ___________________________________

 Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность,

 рабочий телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________

 4. Информация о лице, привлеченном для выполнения работ

 по восстановлению благоустройства:

____________________________________________________________________

       (наименование организации/Ф.И.О. гражданина,

                 индивидуального предпринимателя)

 Банковские реквизиты ______________________________________________

____________________________________________________________________

 Юридический адрес _________________________________________________

 фактический адрес ________________________________________________.

 Электронный адрес _________________________________________________

 номера телефонов __________________________________________________

 Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________.

 Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность,

 рабочий телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________

 Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется

 после проведения земляных работ:___________________________________

                                   (наименование нарушаемых объектов

____________________________________________________________________

              благоустройства (проезжая часть, тротуар,

                 газон, внутриквартальный проезд))

 Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы

 по полному восстановлению благоустройства):

 с "____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

 Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

 (срок указывается при невозможности проведения полного

 благоустройства при проведении земляных работ

 в период с 15 октября по 1 мая):

 с "____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

 Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и

 материалов ________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 Прошу уведомить о получении заявления о предоставлении земельного

 участка, о результате предоставления муниципальной услуги:

  по телефону;

  сообщением на электронную почту;

  в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных

 и муниципальных услуг (функций)";

  почтовым сообщением.

 В случае принятия решения о предоставлении земельного участка

 прошу приказ:

  выдать в МКУ "УЖКХ";

  выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления

 заявления посредством МФЦ);

  направить почтовым сообщением.

 К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию

 заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

 "___" __________20___ г. _________ ____________________________....

                          (подпись)   (фамилия, имя, отчество)