Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия. Работы, связанные с ремонтом объекта культурного наследия, проводимые в целях поддержания в эксплуатационном состоянии памятника без изменения его особенностей, составляющих предмет охраны

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального
значения, выявленного объекта
культурного наследия

от "____" ____________________ 20___ г.

N _________________

	Начальнику управление по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области
	(наименование органа охраны) 630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
	(адрес органа охраны) от
	(полное наименование с указанием организационно-правовой формы, ИНН и ОГРН - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и серия, номер, дата выдачи паспорта) Адрес (местонахождение) заявителя:
	(улица, дом, корп., строение)
	(город, район, область или республика, индекс)
	(адрес электронной почты)
	(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия 1

Работы, связанные с ремонтом объекта культурного наследия, проводимые в целях поддержания в эксплуатационном состоянии памятника без изменения его особенностей, составляющих предмет охраны

Заявитель
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица, последнее - при наличии)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
улица		д.		корп.		офис

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица, последнее - при наличии))

Адрес (место нахождения) заказчика:
(Республика, область, район)
(город)
улица		д.		корп.		офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

 Приложение:

	копия договора на проведение авторского надзора и научного руководства	в ______ экз. на ______ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в ______ экз. на ______ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в ______ экз. на ______ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в ______ экз. на ______ л.

_________________   _______________       ____________________________________________

   (Должность)         (Подпись)     М.П.   (Ф.И.О. полностью, отчество при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

Заявление принято:

__________________________________       _____________     ___________________________

ФИО должностного лица (работника),          подпись            расшифровка подписи

уполномоченного на прием заявления

Дата _____________________________

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.