Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий, предусмотренных подпрограммой
"Государственная поддержка научно-производственных
центров в Новосибирской области"
государственной программы Новосибирской области
"Развитие промышленности и повышение
ее конкурентоспособности в Новосибирской
области на 2015 - 2020 годы"

(оформляется на бланке юридического лица-заявителя)

Дата, исх. номер

В министерство промышленности, торговли

и развития предпринимательства

Новосибирской области

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление научно-производственными центрами субсидий из областного бюджета Новосибирской области, предусмотренных подпрограммой "Государственная поддержка научно-производственных центров в Новосибирской области" государственной программы Новосибирской области "Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности в Новосибирской области на 2015 - 2020 годы"

     1. ________________________________________________________________________________,

    (наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы, места нахождения,

                почтового и электронного адреса, номера контактного телефона)

в лице __________________________________________________________________________________

          (наименование должности, ФИО* руководителя или уполномоченного лица)

сообщает   о   согласии   участвовать   в    конкурсном    отборе       на предоставление

научно-производственными центрами субсидий из областного бюджета  Новосибирской  области,

предусмотренных подпрограммой "Государственная поддержка научно-производственных  центров

в  Новосибирской  области"  государственной  программы  Новосибирской  области  "Развитие

промышленности  и  повышение  ее  конкурентоспособности  в   Новосибирской     области на

2015 - 2020 годы", на условиях, установленных в Порядке, и направляет настоящую заявку на

участие в конкурсном отборе.

     2. Мы предлагаем реализацию инновационного  проекта,  предусматривающего  выполнение

комплекса  исследовательских,  экспериментальных  работ  по  созданию  новых  материалов,

технологий,  опытных  образцов   (опытных   партий)   инновационной   высокотехнологичной

продукции,  приобретение  специального  исследовательского  и   опытно-экспериментального

оборудования "_________________________________________________________________________",

                             (указать наименование проекта)

который является неотъемлемой частью настоящей заявки на участие в конкурсном отборе.

N п/п	Наименование показателя	Предложение заявителя
1	Объем финансирования работ по инновационному проекту (тыс. руб.), в том числе: проведение НИОКТР (тыс. руб.) приобретение исследовательского и опытно-экспериментального оборудования (тыс. руб.)	цифрами и прописью
2	Период реализации работ по инновационному проекту	месяц
3	Срок завершения работ по инновационному проекту	месяц, год

3. Мы согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расходы на реализацию инновационного проекта, указанного в пункте 2 настоящей заявки, в соответствии с нашими предложениями, они будут покрыты в полном объеме за счет привлечения дополнительных собственных средств.

4. Настоящим гарантируем достоверность сведений, представленных нами в заявке на участие в конкурсном отборе.

5. В случае признания нас победителем конкурсного отбора мы берем на себя обязательство подписать договор с министерством промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области (далее - Минпромторг НСО) о предоставлении субсидии в соответствии с требованиями Порядка.

6. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с Минпромторгом НСО и уполномоченными им лицами нами уполномочен

___________________________________________________________________

(указать ФИО* полностью, должность и контактную информацию уполномоченного лица, включая телефон, факс, адрес)

7. Основные данные:

7.1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) ____________________________

7.2. Вид деятельности (основной), код ОКВЭД.

7.3. Организационно-правовая форма ________________________________

7.4. Форма собственности.

7.5. Учредители, акционеры (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей (акционеров), чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ по выписке из реестра акционеров).

7.6. Размер уставного капитала.

8. Адрес юридического лица:

8.1. Дата, место и орган регистрации юридического лица.

8.2. Юридический адрес (местонахождение).

8.3. Почтовый адрес юридического лица.

9. Другие данные:

9.1. Официальный веб-сайт.

9.2. Сведения о включении юридического лица в перечни организаций оборонно-промышленного комплекса, стратегических и другие.

10. Банковские реквизиты для перечисления субсидий:

10.1. ИНН.

10.2. КПП.

10.3. Наименование обслуживающего банка.

10.4. Расчетный счет.

10.5. Корреспондентский счет.

10.6. Код БИК.

10.7. Код ОГРН.

10.8 Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: ________________________

11. К настоящей заявке на участие в конкурсном отборе прилагаются документы, являющиеся неотъемлемой частью нашей заявки на участие в конкурсном отборе, согласно прилагаемой описи документов.

Руководитель юридического лица-заявителя

(уполномоченный представитель)   ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи) печать (при наличии)

_____________________________