Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий,
предусмотренных подпрограммой "Развитие
медицинской промышленности
Новосибирской области" государственной
программы Новосибирской области
"Развитие промышленности и повышение
ее конкурентоспособности в Новосибирской
области на 2015 - 2020 годы"

(оформляется на бланке организации)

Дата, исх. номер

В министерство промышленности, торговли

и развития предпринимательства

Новосибирской области

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий из областного бюджета Новосибирской области, предусмотренных подпрограммой "Развитие медицинской промышленности Новосибирской области на 2015 - 2020 годы"государственной программы Новосибирской области "Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности в Новосибирской области на 2015 - 2020 годы"

_________________________________________________________________________________________

(наименование организации с указанием организационно-правовой формы, телефон, факс, адрес

                        электронной почты, официальный веб-сайт)

в лице __________________________________________________________________________________

          (наименование должности, ФИО* руководителя или уполномоченного лица)

     Общие сведения об организации:

     1. ФИО*руководителя ________________________________________________________________

     2. Регистрационный номер ___________________________________________________________

     3. Дата регистрации ________________________________________________________________

     4. Место регистрации _______________________________________________________________

     5. Юридический адрес _______________________________________________________________

     6. Почтовый адрес __________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________________________

     9. Коды ОКВЭД ______________________________________________________________________

     10. Наименование основного вида деятельности _______________________________________

     11. Код ОКАТО ______________________________________________________________________

     12. Код ОКПО _______________________________________________________________________

     13.  Получали  субсидии  по  подпрограмме   "Развитие   медицинской   промышленности

Новосибирской области на 2015 - 2020 годы"(далее - Подпрограмма) ранее:

     13.1. Наименование субсидии и проекта (предусматривающего выполнение  мероприятий  в

рамках реализации Подпрограммы) _________________________________________________________

     13.2.   Дата   заключения   договора   о   предоставлении          субсидии в рамках

Подпрограммы ____________________________________________________________________________

     13.3. Сумма субсидии (в рублях) ____________________________________________________

     14. Является ли организация участником реализации  проектов,  включенных  в  сводный

реестр  проектов  "Программы  реиндустриализации  экономики  Новосибирской     области до

2025 года", утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 01.04.2016

N 89-п  (далее  -  Программа  реиндустриализации  экономики  Новосибирской     области до

2025 года)/ в  раздел  "Инвестиционные  проекты  программы  реиндустриализации  экономики

Новосибирской области" реестра инвестиционных проектов Новосибирской области.

"______________________________________________________________________________________".

(нет/наименование проекта Программы реиндустриализации экономики Новосибирской области до

                                       2025 года)

     Сообщаем о согласии участвовать в конкурсном отборе на  предоставление  субсидий  из

областного бюджета Новосибирской области,  предусмотренных  Подпрограммой,  на  условиях,

установленных  Порядком  предоставления  субсидий,   предусмотренных     Подпрограммой, и

направляем настоящую заявку на участие в конкурсном отборе:

_________________________________________________________________________________________

                             (указать наименование субсидии)

     Мы предлагаем реализацию проекта (предусматривающего выполнение мероприятий в рамках

реализации Подпрограммы)

"______________________________________________________________________________________",

                             (указать наименование проекта)

который является неотъемлемой частью настоящей заявки на участие в конкурсном отборе.

     Сумма  затрат  на  реализацию  проекта,  указанного  в  настоящей  заявке,  согласно

прилагаемому реестру платежных документов, подтверждающему  оплату  затрат,   связанных с

реализацией проекта (за период не более 2-х лет) (приложение N 7 к Порядку предоставления

субсидий, предусмотренных Подпрограммой)

_________________________________________________________________________________________

                             (цифрами и прописью, в рублях)

     Настоящим гарантируем  достоверность  сведений,  представленных  нами  в   заявке на

участие в конкурсном отборе.

     В случае признания нас победителем конкурсного отбора мы берем на себя обязательство

подписать договор с министерством промышленности, торговли и развития предпринимательства

Новосибирской области (далее - Минпромторг НСО) о предоставлении субсидии в  соответствии

с требованиями Порядка предоставления субсидий, предусмотренных Подпрограммой.

     Сообщаем,  что  для  оперативного  уведомления  нас  по  вопросам   организационного

характера  и  взаимодействия  с  Минпромторгом  НСО  и  уполномоченными  им   лицами нами

уполномочен

_________________________________________________________________________________________

              (ФИО* полностью, должность, телефон, факс, электронный адрес)

     Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по почтовому  адресу  или  электронной

почте: __________________________________________________________________________________

     К настоящей заявке на участие в конкурсном отборе прилагаются документы,  являющиеся

неотъемлемой частью настоящей заявки на участие в конкурсном отборе, согласно прилагаемой

описи  документов   (по   форме   приложения   N 2   Порядка     предоставления субсидий,

предусмотренных Подпрограммой).

     15. Наши банковские реквизиты для перечисления субсидии:

     ИНН.

     КПП.

     Наименование обслуживающего банка.

     Расчетный счет.

     Корреспондентский счет.

     Код БИК.

Руководитель организации

(уполномоченный представитель) _________________________________________

                                    (подпись)(расшифровка подписи)

_____________________________