Приложение 1. Заявление. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление в аренду
имущества муниципальной казны
без проведения торгов"

                                                     Форма заявления

                                                Главе города Бердска

                                   _________________________________

                                   (Ф.И.О. (наименование) заявителя)

                                   _________________________________

                                           (место регистрации (место

                                              нахождения) заявителя)

Заявление

 Заявитель _________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

____________________________________________________________________

     (для юридических лиц - юридический адрес, почтовый адрес;

____________________________________________________________________

     для физических лиц - паспортные данные, адрес проживания,

                св-во о регистрации в качестве ИП)

 ИНН/КПП ___________________________________________________________

 ОГРН: _____________________________________________________________

 Расчетный (лицевой) счет N_________________________________________

 Реквизиты банка ___________________________________________________

____________________________________________________________________

 Корр./счет N_____________________ БИК _____________________________

 Прошу предоставить в аренду (пользование) нежилое помещение на

___________________________________________________________________,

                        (срок использования)

 адрес: ___________________________________________________________,

 площадь (кв. м): _________________________________________________,

 для использования: _______________________________________________.

 Заявитель _________________________________________________________

            (должность представителя юридического лица или Ф.И.О.

____________________________________________________________________

           заявителя - физического лица; контактные телефоны)

___________________ (______________________________________________)

      подпись                            (Ф.И.О.)

 Прошу информировать о ходе предоставления муниципальной услуги:

  по телефону;

  сообщением на электронную почту;

  в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных

 и муниципальных услуг (функций)";

  почтовым сообщением.

 Результат предоставления муниципальной услуги:

  выдать в (указывается наименование местной администрации);

  выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления

 заявления посредством МФЦ);

  направить почтовым сообщением.

 "___" __________20___ г. _________ ________________________________

                          (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Согласие на обработку персональных данных

 Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных

 данных, указанных в настоящем заявлении, администрацией с целью

 предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку

 персональных данных (далее - согласие)

 действует бессрочно/до _____________________________________.

                           (подчеркнуть или указать дату)

 В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное

 заявление в администрацию с указанием даты прекращения действия

 согласия.

 "___" __________20___ г. _________ ________________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)