Приложение N 1.Форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование имущества муниципальной
казны без проведения торгов"

Форма заявления

                                                                     Главе города Бердска

                                                   ______________________________________

                                                        (Ф.И.О. (наименование) заявителя)

                                                   ______________________________________

                                                                (место регистрации (место

                                                                   нахождения) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель __________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________________________

                (для юридических лиц - юридический адрес, почтовый адрес;

_________________________________________________________________________________________

для физических лиц - паспортные данные, адрес проживания, св-во о регистрации в качестве

                                           ИП)

ИНН/КПП _________________________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________________________

Расчетный (лицевой) счет N ______________________________________________________________

Реквизиты банка _________________________________________________________________________

Корр./счет N _____________________ БИК __________________________________________________

     Прошу предоставить в аренду (пользование) нежилое помещение на

________________________________________________________________________________________,

                                  (срок использования)

адрес: _________________________________________________________________________________,

площадь (кв. м): _______________________________________________________________________,

для использования: _____________________________________________________________________.

Заявитель _______________________________________________________________________________

                    (должность представителя юридического лица или Ф.И.О.

_________________________________________________________________________________________

                     заявителя - физического лица; контактные телефоны)

   ___________________ (________________________________________________________________)

подпись                                          (Ф.И.О.)

Прошу информировать о ходе предоставления муниципальной услуги:

      по телефону;

      сообщением на электронную почту;

       в  личный  кабинет  ФГИС  "Единый  портал  государственных    муниципальных услуг

(функций)";

      почтовым сообщением.

Результат предоставления муниципальной услуги:

      выдать в (указывается наименование местной администрации);

      выдать в филиале  ГАУ  НСО  "МФЦ"  (указывается  в  случае  направления  заявления

     посредством МФЦ);

      направить почтовым сообщением.

"___" ____________ 20__ г.  ____________           ______________________________________

                              (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________

Согласие на обработку персональных данных

     Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных  в

настоящем заявлении, администрацией с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие

на     обработку     персональных     данных     (далее         -     согласие) действует

бессрочно/до __________________________________________________________.

                             (подчеркнуть или указать дату)

В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  направить   письменное     заявление в

администрацию с указанием даты прекращения действия согласия.

"___" ____________ 20__ г.  ____________           ______________________________________

                              (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)