Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации рабочего поселка Кольцово Новосибирской области от 8 ноября 2017 г. N 978

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на использование земель или земельных участков
без предоставления земельных участков и установления
сервитута в установленных Земельным кодексом случаях

(с изменениями от 8 ноября 2017 г.)

                                 Главе рабочего поселка Кольцово (ф.и.о.)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии) гражданина или наименование

                                           юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (место жительства гражданина или место

                                       нахождения юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность гражданина или государственный

                                      регистрационный номер записи о

                                 государственной регистрации юридического

                                   лица в едином государственном реестре

                                    юридических лиц, идентификационный

                                 номер налогоплательщика за использование

                                    земель или земельных участков, за

                                   исключением случаев, если заявителем

                                   является иностранное юридическое лицо)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (указать, в интересах кого действует

                                   уполномоченный представитель в случае

                                      подачи заявления уполномоченным

                                             представителем)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (почтовый адрес и (или) адрес

                                      электронной почты (при наличии)

                                          для связи с заявителем)

                                 телефон:_______________________________,

                                 факс (при наличии)______________________

Заявление

     Прошу       выдать        разрешение        на        использование:

_________________________________________________________________________

    (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым  номером  (при наличии),  либо расположенного в кадастровом

квартале______________________,

площадью______________________кв. м.,

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (из числа предусмотренных пунктом 1.2 административного регламента)

Цель использования земельного участка:___________________________________

________________________________________________________________________.

Срок использования земельного участка:__________________________________.

     Прошу  уведомить  о  получении  заявления  о  выдаче  разрешения  на

использование  земель  или  земельных  участков  на  территории  рабочего

поселка Кольцово, о результате  предоставления  муниципальной  услуги  (в

случае направления заявления в электронной форме):

      по телефону;

      сообщением на электронную почту;

       в  личный  кабинет  ФГИС   "Единый   портал   государственных   и

муниципальных услуг (функций)";

      почтовым сообщением.

     В случае принятия  решения  о  предоставлении  муниципальной  услуги

прошу разрешение  на  использование  земель  или  земельных  участков  на

территории рабочего поселка Кольцово:

      выдать в администрации рабочего поселка Кольцово;

      выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в  случае  направления

заявления посредством МФЦ);

      направить почтовым сообщением.

     К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по  желанию

заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________20___ г. ________ _________ ________________________

                         (подпись)    М.П   (фамилия, имя, отчество)

                                 (при наличии)         (последнее -

                                                       при наличии))