Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по согласованию переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
Главе рабочего поселка Кольцово
_______________________________
Заявление
о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения
Я,__________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)
паспорт серии__________N_______________код подразделения_________________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан_____._____._________г._____________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий (ая) по адресу_______________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
___________________________контактный телефон____________________________
в лице представителя_____________________________________________________
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)
проживающего (ей) по адресу______________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
паспорт серии__________N_______________код подразделения_________________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан_____._____._________г._____________________________________________
(когда и кем выдан)
действующий по доверенности, удостоверенной______________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________"____"__________ _______ г. N________ в реестре
по иным основаниям_______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
действующий на основании_________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма,
ИНН организации, КПП организации, ОГРН организации, адрес организации
в Российской Федерации)
местонахождение жилого помещения: Новосибирская область, р.п. Кольцово,
ул.___________________, дом_____, подъезд_____, этаж_____, квартира_____;
прошу принять работы по__________________________________________________
(переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке
- нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
на соответствие проекту (проектной документации) переустройства и(или)
перепланировки жилого помещения.
Уведомление (информацию) об исполнении моего заявления прошу
предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):
почтой;
по телефону;
электронной почтой по адресу_____________________.
Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить
значок V):
на руки по месту подачи документов;
почтой.
Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и
предоставления третьим лицам своих персональных данных для осуществления
служебных функций по предоставлению муниципальной услуги
"____"_____________20____ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)
заявителя)
N записи в электронной базе входящих документов__________________________
Примечания_______________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):
копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;
копия документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя.
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме |
"____"_____________ 20____г. |
Входящий номер регистрации заявления |
|
Расписку получил |
|
(подпись заявителя) | |
|
|
| |
| |
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
(подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.