Приложение 3. Заявление о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по согласованию переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          _______________________________

Заявление
о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

     Я,__________________________________________________________________

           (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии__________N_______________код подразделения_________________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан_____._____._________г._____________________________________________

                         (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

    (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

___________________________контактный телефон____________________________

в лице представителя_____________________________________________________

          (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

проживающего (ей) по адресу______________________________________________

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии__________N_______________код подразделения_________________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан_____._____._________г._____________________________________________

                         (когда и кем выдан)

действующий по доверенности, удостоверенной______________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________"____"__________ _______ г. N________ в реестре

по иным основаниям_______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

действующий на основании_________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

от_______________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, организационно-правовая форма,

  ИНН организации, КПП организации, ОГРН организации, адрес организации

                         в Российской Федерации)

местонахождение жилого помещения: Новосибирская  область,  р.п. Кольцово,

ул.___________________, дом_____, подъезд_____, этаж_____, квартира_____;

прошу принять работы по__________________________________________________

     (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке

                            - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

на соответствие проекту  (проектной документации)  переустройства  и(или)

перепланировки жилого помещения.

     Уведомление   (информацию)   об  исполнении  моего  заявления  прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

      почтой;

      по телефону;

      электронной почтой по адресу_____________________.

     Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

      на руки по месту подачи документов;

      почтой.

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против  хранения,  обработки  и

предоставления третьим лицам своих персональных данных для  осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги

"____"_____________20____ г. "____" ч. "____" мин.

         (дата и время подачи заявления)

___________________/________________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                       заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов__________________________

Примечания_______________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

      копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

      копия документа,    подтверждающего    полномочия    представителя

заявителя.

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"____"_____________ 20____г.
Входящий номер регистрации заявления
Расписку получил
	(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)