Приложение 4. Заявление о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переводу жилого помещения
в нежилое помещение

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

Заявление
о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения

     Я,_________________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии________ N___________код подразделения _____________________

_________________________________________________________________________

          (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан____._____.________ г.______________________________________________

                                  (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

         (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________контактный телефон______________________________

в лице представителя_____________________________________________________

        (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

проживающего (ей) по адресу______________________________________________

         (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии________N________ код подразделения_________________________

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан____.____.________г.  ______________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

действующий по доверенности, удостоверенной______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________"____"_______________ ________г. N в реестре____________

по иным основаниям_______________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

действующий на основании_________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

         ИНН организации, КПП организации,ОГРН организации,

_________________________________________________________________________

            адрес в Российской Федерации организации)

местонахождение жилого помещения: Новосибирская  область,  р.п. Кольцово,

ул.____________________, дом ____, подъезд ____, этаж ____, квартира ____

прошу принять работы по

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                           - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

на соответствие проекту (проектной  документации)  переустройства  и(или)

перепланировки жилого помещения.

     Уведомление   (информацию)   об  исполнении  моего  заявления  прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

         почтой;

         по телефону;

         электронной почтой по адресу______________________________.

    Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта  поставить

значок V):

         на руки по месту подачи документов;

         почтой.

    Документы, представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против  хранения,  обработки  и

предоставления третьим лицам  своих персональных данных для осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги

"_____"_____________20____г. "____" ч. "______" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________/____________________________________________________/

(подпись заявителя)   (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                         заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов__________________________

Примечания_______________________________________________________________

    Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):

 копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

 правоустанавливающие документы на переводимое помещение;

 технический паспорт переводимого помещения;

 поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

 проект  переустройства  и  (или) перепланировки  переводимого помещения

(в  случае  если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются для

обеспечения  использования   такого   помещения   в   качестве   нежилого

помещения);

 копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

 копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя.

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"_____"______________________20____г.
Входящий номер регистрации заявления
Расписку получил
	(подпись заявителя)
(должность, Ф.И. О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)