Приложение 4. Заявление о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по переводу нежилого
помещения в жилое помещение

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          _______________________________

Заявление
о приеме результатов работ по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения

     Я,_________________________________________________________________,

          (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) Заявителя)

паспорт серии _____________N_____________ код подразделения _____________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан _____._____.__________ г.__________________________________________

                           (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

                                 (полностью адрес постоянного или

                                   преимущественного  проживания)

____________________________________контактный телефон___________________

в лице представителя_____________________________________________________

          (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

                                 (полностью адрес постоянного или

                                   преимущественного  проживания)

паспорт серии _____________N_____________ код подразделения _____________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан _____._____.__________ г.__________________________________________

                           (когда и кем выдан)

действующий по доверенности, удостоверенной______________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________"____"________________ г. N__________ в реестре

по иным основаниям_______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

действующий на основании_________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа)

от_______________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

       ИНН организации, КПП организации, ОГРН организации, адрес в

                    Российской Федерации организации)

местонахождение жилого помещения:  Новосибирская  область, р.п. Кольцово,

ул._________________, дом _____, подъезд _____, этаж _____, квартира_____

прошу принять работы по__________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании_____________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

на соответствие  проекту  (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения.

     Уведомление  (информацию)  об  исполнении  моего   заявления   прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

      почтой;

      по телефону;

      электронной почтой по адресу .

     Результат прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

      на руки по месту подачи документов;

      почтой.

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против  хранения,  обработки  и

предоставления третьим лицам своих персональных данных для  осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги

"___"___________20___ г. "___" ч. "___" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_______________________/_______________________________________________/

  (подпись заявителя)  (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                          заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов__________________________

Примечания_______________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению (напротив поставить значок V):

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

      правоустанавливающие документы на переводимое помещение;

      план переводимого помещения с его техническим описанием;

      поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

      проект   переустройства  и   (или)   перепланировки   переводимого

помещения  (в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в   качестве   жилого

помещения);

      копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя;

      копия    документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

Заявителя.

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"____"__________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Расписку получил
	(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)