Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство
в случае осуществления
строительства, реконструкции
объекта культурного
наследия федерального
значения (за исключением
отдельных объектов
культурного наследия
федерального значения, перечень
которых утверждается
Правительством Российской Федерации),
объекта культурного
наследия регионального
значения, выявленного
объекта культурного наследия, если
при проведении работ
по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие
характеристики надежности
и безопасности такого объекта

от "__" _____________ 20 _____г. N ___

                                     Начальнику управление по

                                 государственной охране объектов

                                культурного наследия Новосибирской

                                              области

                                   (наименование органа охраны)

                              630007, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6

                                       (адрес органа охраны)

                            от

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                              (наименование юр. лица с указанием его

                               организационно-правовой формы, ИНН и

                                 ОГРН или фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) и паспортные

                                  данные - для физического лица)

                                Адрес (местонахождение) заявителя:

                            ________________________________________

                                   (улица, дом, корп.. строение)

                            ________________________________________

                              (город, район, область или республика,

                                              индекс)

                            ________________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                            ________________________________________

                                       (контактный телефон)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия _____ N ____________, выдан

___________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); адрес регистрации и фактического проживания;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан). Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целях предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на строительство в случае осуществления строительства, реконструкции объекта культурного наследия федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия федерального значения, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"___________ 20__ г.

(Фамилия, имя, отчество             Дата               (подпись)

(последнее - при наличии)