Приложение 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение 2
к Регламенту

                                     Главе рабочего поселка Кольцово

                                     _______________________________

                                Заявление

                о принятии на учет в качестве нуждающегося

                             в жилом помещении

Я, _____________________________________________________________________

             (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                        и дата рождения Заявителя)

1. Паспорт серии ________ N ___________ код подразделения ______________

выдан "____" ____________ ____ г. ______________________________________

                            (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

2.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования ____________________

3. Фамилия при рождении ________________________________________________

4. Реквизиты документов, подтверждающих наличие льгот __________________

________________________________________________________________________

1.  Адрес  постоянной  регистрации  по  месту  жительства  (с  указанием

индекса):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Общая площадь занимаемого жилого помещения _____________________________

Основания проживания в занимаемом помещении ____________________________

________________________________________________________________________

2.  Основания  для  принятия  на  учет  в  качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма

________________________________________________________________________

3. Основания для внеочередного получения жилого помещения в соответствии

с ч. 2 ст. 57 ЖК РФ ____________________________________________________

4. Контактный телефон __________________________________________________

Прошу принять меня и мою семью, состоящую из ______ человек (включая Заявителя), на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

Состав семьи:

Ф.И.О.	Степень родства по отношению к Заявителю	Дата рождения

Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

      /---\

      |   | почтой;

      \---/

      /---\

      |   | по телефону;

      \---/

       /---\

       |   | электронной почтой по адресу______________________________.

       \---/

Результат прошу предоставить:

       /---\

       |   | почтой;

       \---/

       /---\

       |   | на руки по месту сдачи заявки.

       \---/

Документы, прилагаемые к заявлению:

   /---\

   |   | копия  документа,  удостоверяющего  личность Заявителя, а также

   \---/ членов его семьи;

   /---\

   |   | выписка из домовой книги по месту жительства;

   \---/

   /---\

   |   | выписка  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

   \---/ имущество  и сделок с ним о правах отдельного лица на имевшиеся

(имеющиеся) у него объекты недвижимого имущества за последние пять лет на

момент обращения (на гражданина и членов его семьи);

   /---\

   |   | документ, подтверждающий состав семьи (свидетельство о рождении,

   \---/ свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство об

усыновлении (удочерении), решение органа опеки и попечительства о

назначении гражданина опекуном в отношении недееспособного лица, решение

суда о признании членом семьи);

   /---\

   |   | свидетельство   о  перемене имени  (в  случае перемены фамилии,

   \---/собственно  имени и (или) отчества гражданина и (или) членов его

семьи);

   /---\

   |   | договор социального найма (для граждан, являющихся нанимателями

   \---/ жилого помещения по договору социального найма или членом семьи

нанимателя жилого помещения по договору социального найма);

   /---\

   |   | правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на

   \---/ которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав

на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, являющихся собственниками жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения);

   /---\

   |   | решение  уполномоченного органа о признании жилого дома (жилого

   \---/ помещения) непригодным для проживания (для граждан, проживающих

в жилом помещении, признанном непригодным для проживания);

   /---\

   |   | медицинская справка о  наличии соответствующего заболевания

   \---/ (для граждан, имеющих  в  составе  семьи  больного, страдающего

тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, по перечню, установленному уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти);

   /---\

   |   | документ,  подтверждающий  законное основание владения  и (или)

   \---/ пользования   жилым   помещением  (для   граждан, не являющихся

нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения).

   /---\

   |   | справка о признании малоимущими;

   \---/

   /---\

   |   | документы,  подтверждающие отнесение Заявителя к предусмотренным

   \---/ федеральными законами категориям граждан (для граждан,

относящихся к категориям граждан, имеющим право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жилыми помещениями в соответствии с федеральными законами, которыми полномочия Российской Федерации по предоставлению мер социальной поддержки по обеспечению жилыми помещениями переданы органам государственной власти субъектов Российской Федерации);

   /---\

   |   | решение  органа  опеки и попечительства о назначении опекуна

   \---/ (для принятия на учет недееспособного гражданина на основании

заявления его законного представителя);

   /---\

   |   | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

   \---/

   /---\

   |   | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

   \---/

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим лицам своих персональных данных для осуществления служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ________________ 20___ г. "_____" ч. "_____" мин.

             (дата и время подачи заявления)

_____________________ / _______________________________________________/

 (подпись Заявителя)            (полностью фамилия, имя и отчество

                                      (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ______________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Ведущий специалист отдела информации и информатизации
______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	______________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	______________________________ (подпись Заявителя)