Приложение 2. Заявление о предоставлении служебных жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 июня 2017 г. - Постановление Администрации рабочего поселка Кольцово Новосибирской области от 8 июня 2017 г. N 480

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту

( с изменениями от 8 июня 2017 г.)

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          _______________________________

Заявление
о предоставлении служебных жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда

     Я, _________________________________________________________________

                (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                          и дата рождения Заявителя)

Паспорт серии _______ N _____________ код подразделения _________________

выдан "____" ____________ ____ г. _______________________________________

                                             (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Адрес постоянной  регистрации   по  месту  жительства  (с  указанием

индекса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

    /--\

    |  | копия документа, удостоверяющего  личность  Заявителя,  а  также

    \--/ членов его семьи;

    /--\

    |  | ходатайство работодателя, с которым Заявитель состоит в трудовых

    \--/ отношениях,  о  предоставлении   служебного   жилого   помещения

         муниципального специализированного жилищного фонда;

    /--\

    |  | копия   документа,  удостоверяющего личность  и  подтверждающего

    \--/ полномочия  представителя Заявителя (в  случае если с заявлением

         обращается представитель Заявителя);

    /--\

    |  | выписка из домовой книги или иного документа по месту жительства

    \--/ Заявителя и членов его семьи;

    /--\

    |  | копия    свидетельства   о   государственной  регистрации  актов

    \--/ гражданского   состояния  (в случае  изменения  фамилии,  имени,

         отчества, места  и  даты  рождения  Заявителя и (или) членов его

         семьи, смерти членов семьи Заявителя);

    /--\

    |  | выписка  из  Единого  государственного  реестра прав на недвижимое

    \--/ имущество   и  сделок  с  ним;

    /--\

    |  | копия  трудовой  книжки  Заявителя, заверенная надлежащим образом.

    \--/

     Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | по телефону;

    \--/

    /--\

    |  | электронной почтой по адресу _________________________.

    \--/

     Результат прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | на руки по месту сдачи заявки.

    \--/

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против  хранения,  обработки  и

предоставления третьим лицам своих персональных данных для  осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ______________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

      (дата и время подачи заявления)

_____________________/ _________________________________________________/

 (подпись Заявителя)           (полностью фамилия, имя и отчество

                                   (при наличии) Заявителя)

     Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Главный специалист отдела социально-экономического развития
_____________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и даты их подачи получил	________________________ (подпись Заявителя)