Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию обязательных разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ или проектов обеспечения сохранности объектов культурного наследия либо плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на объекты культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
согласованию обязательных разделов об
обеспечении сохранности объектов культурного
наследия в проектах проведения работ или проектов
обеспечения сохранности объектов культурного
наследия либо плана проведения спасательных
археологических полевых работ, включающих
оценку воздействия проводимых работ на объекты
культурного наследия

от "___" _____________ 20__ г.

N _______________

	Начальнику управления по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области
	(наименование органа охраны)
	630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
	(адрес органа охраны) от
	(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы, ИНН и ОГРН или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и паспортные данные - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя:
	(улица, дом, корп., строение)
	(город, район, область или республика, индекс)
	(адрес электронной почты)
	(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по согласованию обязательных разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ или проектов обеспечения сохранности объектов культурного наследия либо плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на объекты культурного наследия

Прошу согласовать обязательный раздел об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ, проект обеспечения сохранности объектов культурного наследия, план проведения спасательных археологических полевых работ (выбрать нужное):

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, индекс)

(город, населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

Прошу согласовать обязательный раздел об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ, проект обеспечения сохранности объектов культурного наследия, план проведения спасательных археологических полевых работ (выбрать нужное):

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик обязательного раздела об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения работ, проект обеспечения сохранности объектов культурного наследия, план проведения спасательных археологических полевых работ (выбрать нужное):

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации

(республика, область, район, индекс)

(город, населенный пункт)

улица

д. корп./стр.

офис

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

	обязательный раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия в проектах проведения работ, а также планы, проекты обеспечения сохранности либо проведения спасательных археологических полевых работ	в 2 экз. на ____ л. бумажный носитель ____
	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации	в 1 экз. электронный носитель ____
	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление	в 1 экз. на ____ л.

(Должность)

(Подпись)

М.П. (при наличии)

(Ф.И.О. полностью)