Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации рабочего поселка Кольцово Новосибирской области от 20 ноября 2017 г. N 1016

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков
в безвозмездное пользование

(с изменениями от 20 ноября 2017 г.)

                     Главе рабочего поселка Кольцово ___________ (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        гражданина или наименование юридического лица)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                 (место жительства гражданина

                            или место нахождения юридического лица)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        гражданина, или государственный регистрационный

                           номер записи о государственной регистрации

                       юридического лица в Едином государственном реестре

                           юридических лиц, идентификационный номер

                        налогоплательщика, за исключением случаев, если

                       заявителем является иностранное юридическое лицо)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать, в  интересах кого действует уполномоченный

                           представитель в случае подачи заявления

                                уполномоченным представителем)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                       (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                             (при наличии) для связи с заявителем)

                     телефон: ___________, факс (при наличии) ___________

Заявление

     В  соответствии  со  статьей  39.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  предоставить  в  безвозмездное   пользование  земельный

участок:

- кадастровый номер земельного участка _________________________________;

- основание предоставления земельного участка __________________________;

- реквизиты решения  об  изъятии земельного  участка  для государственных

или муниципальных нужд  в  случае, если земельный участок предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд _____________________________________________________;

- цель использования земельного участка ________________________________;

- реквизиты   решения    об   утверждении   документа    территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом __________________;

- реквизиты  решения   о   предварительном   согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае, если земельный участок  образовывался или

его границы уточнялись на основании данного решения ____________________.

     Прошу  уведомить  о получении заявления  о предоставлении земельного

участка,  о  результате  предоставления  муниципальной  услуги  (в случае

направления заявления в электронной форме):

    /-\

    \-/ по телефону;

    /-\

    \-/ сообщением на электронную почту;

    /-\

    \-/ в   личный   кабинет   ФГИС  "Единый  портал   государственных  и

        муниципальных услуг (функций)";

    /-\

    \-/ почтовым сообщением.

     В случае принятия решения о предоставлении земельного участка  прошу

договор безвозмездного пользования:

    /-\

    \-/ выдать в администрации рабочего поселка Кольцово;

    /-\

    \-/ выдать в филиале  ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления

        заявления посредством МФЦ);

    /-\

    \-/ направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

 "___" _________20___ г. _________ _________ _______________________

                         (подпись)     МП    (фамилия, имя, отчество

                             (при наличии) (последнее -при наличии))