Приложение 2. Заявление о заключении договора безвозмездного пользования имуществом муниципальной казны без проведения торгов

Приложение 2
к Регламенту

                                     Главе рабочего поселка Кольцово

                                     _______________________________

Заявление
о заключении договора безвозмездного пользования имуществом муниципальной казны без проведения торгов

________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, организационно-правовая

                                  форма)

________________________________________________________________________

юридический адрес с указанием почтового индекса: _______________________

________________________________________________________________________

                              (индекс, адрес)

Почтовый адрес с указанием почтового индекса: __________________________

________________________________________________________________________

                              (индекс, адрес)

ОКПО __________________ ИНН __________________ ОКОНХ ___________________

Банковские реквизиты:

наименование банка _____________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

корр. счет _____________________________________________________________

расчетный счет _________________________________________________________

телефон офиса ___________________ телефон бухгалтерии __________________

В лице _________________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

основание ______________________________________________________________

                     (Устав, положение, свидетельство)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

________________ "____" ____________ 20___ г. N в реестре ______________

Прошу заключить (переоформить) договор безвозмездного пользования нежилым помещением (зданием, сооружением), расположенным по адресу:

________________________________________________________________________

                               (адрес помещения)

_______________________________________________________________________.

техническая характеристика: общая площадь _____________ кв. м;

в том числе: этаж _____________ кв. м; _____________ (N на плане);

подвал _____________ кв. м _____________ (N на плане).

Цель использования помещения: __________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

    /---\

    |   | копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

    \---/

    /---\

    |   | учредительные документы (для юридического лица);

    \---/

    /---\

    |   | справка  о  наличии  расчетного счета  в  банке  и   отсутствии

    \---/ требований к нему;

    /---\

    |   | справка   о   средней численности работников за  предшествующий

    \---/ календарный год, подписанная руководителем и заверенная печатью

(для организации, созданной общероссийским общественным объединением инвалидов);

    /---\

    |   | справка  о  выручке  от реализации товаров (работ, услуг) или о

    \---/ балансовой   стоимости   активов (остаточной стоимости основных

средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год, подписанная руководителем и главным бухгалтером и заверенная печатью (для организации, созданной общероссийским общественным объединением инвалидов);

    /---\

    |   | справка  о  доле  оплаты  труда инвалидов в фонде оплаты труда,

    \---/ подписанная    руководителем    и  заверенная     печатью  (для

организации, созданной общероссийским общественным объединением инвалидов);

    /---\

    |   | справка о среднесписочной численности  инвалидов по отношению к

    \---/ другим   работникам,  подписанная  руководителем  и  заверенная

печатью (для организации, созданной общероссийским общественным объединением инвалидов);

    /---\

    |   | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

    \---/

    /---\

    |   | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

    \---/

Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

    /---\

    |   | почтой;

    \---/

    /---\

    |   | по телефону;

    \---/

    /---\

    |   | электронной почтой по адресу ________________________________.

    \---/

Результат прошу предоставить:

    /---\

    |   | почтой;

    \---/

    /---\

    |   | на руки по месту сдачи заявки.

    \---/

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим лицам своих персональных данных для осуществления служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ________________ 20___ г. "_____" ч. "_____" мин.

             (дата и время подачи заявления)

Руководитель (Заявитель): _________________ ____________________________

                              (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ______________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Ведущий специалист отдела информации и информатизации
________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	______________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и даты их подачи получил	______________________________ (подпись Заявителя)