Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 20 ноября 2017 г. N 5179

Приложение
к Порядку оказания социальной помощи
жителям города Новосибирска

СЕРТИФИКАТ N _____
на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий
и технических средств реабилитации

Дата выдачи "____" __________ 20__ г.

Ф. И. О. получателя сертификата _________________________________________________________

Сумма (номинал) _________________________________________________________________________

                                 (указывается прописью)

Документ, подтверждающий необходимость приобретения лекарственных препаратов, медицинских

изделий и технических средств реабилитации:

N ____ дата выдачи _____________  наименование  государственной  медицинской  организации

(органа, уполномоченного в сфере здравоохранения) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

Сертификат выдал ______________________________________ ___________________ _____________

                 (должность лица, выдавшего сертификат)      (Ф. И. О.)       (подпись)

М. П.

Лекарственные препараты, медицинские изделия, технические средства реабилитации выданы:

________________ ______________ _________________________________________________________

  (дата выдачи)    (подпись)            (Ф. И. О. лица, выдавшего лекарственные

                                             препараты, медицинские изделия,

                                            технические средства реабилитации)

Лекарственные препараты, медицинские изделия, технические средства реабилитации получены:

________________ ______________ _________________________________________________________

(дата получения)   (подпись)                     (Ф. И. О. получателя)

     По данному сертификату  возможно  получение  лекарственных  препаратов,  медицинских

изделий и технических средств реабилитации, указанных в прилагаемом заключении  врачебной

комиссии  государственной   медицинской   организации   (документе,     выданном органом,

уполномоченным в сфере здравоохранения).

     Сертификат не предполагает выплаты денежного эквивалента или компенсации.  В  случае

покупки на  сумму  менее  номинала  сертификата,  возврат  остатка  денежных   средств не

производится.

     Сертификат действителен при наличии печати департамента по социальной политике мэрии

города Новосибирска, подписи лица, оформившего сертификат и  копии  заключения  врачебной

комиссии  государственной  медицинской   организации   (документа,   выданного   органом,

уполномоченным в сфере здравоохранения).