Приложение N 1. Форма заявки на предоставление субсидии некоммерческим организациям из областного бюджета Новосибирской области, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С в 2017 году

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 29 ноября 2017 г. N 3108

Форма заявки на предоставление субсидии некоммерческим организациям из областного бюджета Новосибирской области, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С в 2017 году

В министерство здравоохранения Новосибирской области Красный проспект, д. 18, г. Новосибирск, 630007

Заявка на предоставление субсидии некоммерческим организациям из областного бюджета Новосибирской области, не являющимся государственными(муниципальными) учреждениями, для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С в 2017 году

1. Сведения о заявителе

Организация:
Полное наименование
Краткое наименование
ИНН
КПП
ОГРН
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Юридический адрес, почтовый адрес:
Индекс
Район или город
Населенный пункт
Улица
Дом
E-mail организации
Веб-сайт
Телефон организации, факс
Руководитель:
Должность руководителя, опыт работы в социальной сфере и достигнутые результаты
Фамилия
Имя
Отчество
Мобильный телефон
Рабочий телефон
E-mail руководителя
Банковские реквизиты:
Наименование банка
БИК банка
ИНН банка
Номер корреспондентского счета банка
Номер расчетного счета организации
Исполнитель мероприятия:
Фамилия
Имя
Отчество
Мобильный телефон
Рабочий телефон
E-mail

2. Описание мероприятия

Название мероприятия:
Описание проблем(ы)
Цель и задачи мероприятия
Категории лиц, в интересах которых осуществляется мероприятие
Муниципальные образования, на территории которых планируется реализовать мероприятие
Количество граждан, в интересах которых осуществляются мероприятие
Актуальность, конкретность, значимость и достижимость результатов от мероприятия
Срок выполнения мероприятия:
Дата начала реализации мероприятия
Дата окончания реализации мероприятия
Финансирование мероприятия (в руб.):
Полная стоимость мероприятия
Сумма софинансирования
Запрашиваемая сумма
Реализация мероприятия:
Календарный план реализации мероприятия
Ожидаемые конечные результаты реализации мероприятия, в том числе охват количества жителей Новосибирской области запланированными мероприятиями, его результатами
Механизм оценки результатов реализации мероприятия
Наличие квалифицированного кадрового потенциала (работники, имеющие опыт и квалификацию, необходимые для выполнения мероприятия)
Численность членов организации, принимающих участие в организации и проведении мероприятия
Численность добровольцев, привлеченных к реализации мероприятия

3. Дополнительные сведения

Опыт работы организации в социальной сфере:
Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года
Наличие опыта использования средств субсидий из бюджета Новосибирской области в предыдущие годы
Размещение на официальном интернет-сайте получателя субсидии либо на официальном сайте Общественной палаты Новосибирской области публичного годового отчета получателя субсидии (указать ссылку на страницу сайта в сети "Интернет" (URL), на которой размещен публичный годовой отчет)

Прошу принять документы на получение субсидии в порядке конкурсного отбора в соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области "О Порядке определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета Новосибирской области некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С в рамках государственной программы "Развитие здравоохранения Новосибирской области на 2013 - 2020 годы" (далее - Постановление, Порядок предоставления субсидии).

С Порядком предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(а).

Подтверждаю, что некоммерческая организация соответствует требованиям, указанным в Постановлении.

Подтверждаю:

- наличие регистрации в качестве юридического лица в установленном законодательством порядке на территории Новосибирской области;

- отсутствие деятельности и статуса в качестве политического общественного объединения (в том числе политической партии и политического движения), профессионального союза;

- отсутствие регистрации в качестве иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Новосибирской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами Новосибирской области, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Новосибирской области;

- отсутствие проведения процедур реорганизации, банкротства и (или) ликвидации;

- отсутствие ограничения на осуществление хозяйственной деятельности в соответствии с действующим законодательством.

В случае принятия положительного решения о предоставлении субсидии подтверждаю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии министерством здравоохранения Новосибирской области и органом государственного финансового контроля.

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2017 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

п/п	Наименование документа	Количество страниц

Достоверность предоставленной информации подтверждаю.

Дата ____________________     Подпись _________________/____________

                                      (ФИО)     м.п.     (подпись)

Примечание: в состав одной заявки включается только одно мероприятие из числа мероприятий пункта 2 Порядка предоставления субсидии.