Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области от 15 декабря 2017 г. N 240 "О приеме документов в целях формирования лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма заявления о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Приложение N 2. Форма заявления о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Приложение N 2
к приказу министерства ЖКХиЭ НСО
от 15 декабря 2017 г. N 240
Форма
заявления о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Губернатору Новосибирской области
от ___________________________________________
(Фамилия, имя (полностью), отчество
(при наличии))
Паспортные данные: ___________________________
(Серия, номер, кем и когда
выдан)
______________________________________________
(дата и место рождения)
Сведения об образовании и повышении
квалификации:
______________________________________________
(Наименование образовательной организации
______________________________________________
высшего образования и полученная квалификация)
Сведения об отсутствии обстоятельств,
препятствующих включению кандидата
в состав лицензионной комиссии
______________________________________________
(Заполняется должностным лицом министерства)
Контактные данные: ___________________________
(Место работы (службы)
______________________________________________
и должность, почтовый адрес для получения
______________________________________________
информации, телефон, адрес
электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Новосибирской области по
лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.
Я,
________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя (полностью), отчество (при наличии))
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных.
Информацию по вопросам рассмотрения настоящего заявления прошу направить в
электронной форме по адресу электронной почты: _____________.
К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с перечнем документов,
прилагаемых к заявлению о включении в состав Лицензионной комиссии, согласно приложению к
настоящему заявлению.
"___" ___________ 201__ г. ___________________ ___________________________________
(Дата заявления) (Подпись) (Расшифровка подписи)
Являюсь представителем (выбрать нужное):
/-\
\-/ саморегулируемой организации или общественного объединения, осуществляющего
деятельность в сфере жилищно-коммунального хозяйства, иной некоммерческой организации,
осуществляющей общественный жилищный контроль, а именно
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование организации, объединения,
юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН)
/-\
\-/ государственной жилищной инспекции Новосибирской области, должность
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ министерства жилищно-коммунального хозяйства Новосибирской области, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ Общественной палаты Новосибирской области, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ Совета муниципальных образований Новосибирской области, должность
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ Законодательного Собрания Новосибирской области, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ образовательных организаций, осуществляющих подготовку специалистов в сфере
управления многоквартирными домами, наименование организации, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование организации, должности)
/-\
\-/ Некоммерческого партнерства, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/-\
\-/ Комиссии по координации работы по противодействию коррупции в Новосибирской
области, должность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
(указать наименование должности)
/-\
\-/ Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Новосибирской области,
должность
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
(указать наименование должности)
Дополнительные сведения о кандидатуре:
наличие гражданства Российской Федерации
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие высшего образования, полученного в образовательной организации в Российской
Федерации, либо в другом государстве, и признанного в Российской Федерации в
установленном порядке:
________________________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики,
преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления
________________________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие факта привлечения к административному наказанию в виде дисквалификации
________________________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
согласие претендента на включение в состав Лицензионной комиссии
________________________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
Прилагаемые к заявлению документы:
1. ________________________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________________________.
"___" _____________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
___________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)