Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий в сфере научной
и инновационной деятельности

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий
в сфере научной и инновационной деятельности

     Наименование научной (научно-исследовательской), научно-технической  работы,  работы

по разработке и (или) внедрению инновационных продуктов, технологий  в  сферу  городского

хозяйства или социальную сферу города Новосибирска (далее - научная работа):

_________________________________________________________________________________________

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о заявителе
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Дата рождения
1.3	Категория заявителя: студент (указать бакалавриат/специалитет/магистратура, курс); аспирант образовательной организации высшего образования/ научной организации (указать год обучения); преподаватель образовательной организации высшего образования/ научной организации; специалист (инженерно-технический работник) образовательной организации высшего образования/ научной организации; научный работник образовательной организации высшего образования/ научной организации; специалист либо руководитель организации, осуществляющей научные исследования и разработки (за исключением образовательной организации высшего образования, научной организации)
1.4	Ученая степень, год присуждения степени (при наличии)
1.5	Ученое звание, год присуждения звания (при наличии)
1.6	Должность заявителя в организации
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты
2	Информация об организации
2.1	Полное наименование организации
2.2	Вид деятельности по разделу "Научные исследования и разработки" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД 2) ОК 029-2014 (КДЕС Ред.2), принятого приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, телефон организации
3	Дополнительная информация
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя заявителя (при наличии)

2. Информация о научной работе

2.1. Направление сферы городского хозяйства или социальной сферы города, по которому осуществляется научная работа (выбрать одно направление):

Таблица 2

1	Обеспечение доступности городской инфраструктуры для инвалидов и маломобильных групп населения города Новосибирска
2	Развитие зеленых и парковых зон города Новосибирска
3	Развитие дорожной деятельности и общественного транспорта города Новосибирска
4	Создание новых материалов и технологий для городского строительства и реконструкции объектов жилищно-коммунального хозяйства города Новосибирска
5	Энергоэффективность и энергосбережение в энергетических системах и комплексах города Новосибирска
6	Охрана окружающей среды и природных ресурсов в городе Новосибирске
7	Организация бесперебойной работы городских систем водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения
8	Информационно-телекоммуникационные технологии в управлении городской инфраструктурой
9	Предупреждение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и обеспечение пожарной безопасности города Новосибирска
10	Разработка инновационных методик обучения в сфере образования (за исключением среднего профессионального и высшего)

2.2. Жизненный цикл научной работы:

1	Исследования (фундаментальные, прикладные, поисковые)
2	Разработка (проектирование)
3	Производство
4	Рынок (поставка продукта на рынок, эксплуатация)

     2.3. Аннотация научной работы (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата

А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт. или 14 пт.):

_________________________________________________________________________________________

     2.4. Актуальность научной работы для городского хозяйства и (или)  социальной  сферы

города Новосибирска (важность заявляемой разработки и возможные результаты ее применения)

(объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman  размера

12.пт или 14 пт.):

_________________________________________________________________________________________

     2.5. Новизна научной работы для городского хозяйства и (или) социальной сферы города

Новосибирска (оригинальность разработки,  имеющиеся  аналоги)  (объем  текста  не  должен

превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт. или 14 пт.):

_________________________________________________________________________________________

     2.6.   Степень    готовности    научной    работы    для       внедрения    в городе

Новосибирске(проработка,   устойчивость,   наличие   методик   и        технологий для ее

выполнения)(объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата  А4,  шрифт  Times  New

Roman размера 12 пт. или 14 пт.):

_________________________________________________________________________________________

     2.7. Экономическая и (или) социальная эффективность от внедрения результатов научной

работы в городе Новосибирске(соотношение затрачиваемых ресурсов и достигаемых результатов

в решении поставленной в научной работе задачи и (или) значимость для улучшения  качества

жизни населения города) (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата А4,  шрифт

Times New Roman размера 12 пт. или 14 пт.):

_________________________________________________________________________________________

     2.8. Наличие патентов и авторских свидетельств по  теме  научной   работы:(да/нет) -

нужное подчеркнуть. Перечислить при наличии:

_________________________________________________________________________________________

     2.9. Наличие собственных (привлеченных) финансовых средств  для  проведения  научных

исследований и разработок (при наличии указать размер): (да/нет)- нужное подчеркнуть:

_________________________________________________________________________________________

3. Информация о произведенных и (или) планируемых затратах

Таблица 3

N п/п	Вид затрат	Сумма затрат, рублей	Период осуществления затрат (месяц, год)
1	2	3	4
1	Затраты на приобретение специального оборудования (в том числе электронно-вычислительной техники), расходных материалов, комплектующих, необходимых для проведения научных работ
2	Затраты на оплату выполнения работ и оказания услуг производственного характера, выполняемых сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера
3	Затраты на оплату выполнения научных и (или) научно-технических работ соисполнителями - сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера
4	Затраты на приобретение готового или разработку специального программного обеспечения, необходимого для проведения научных работ
5	Затраты на участие в выездных мероприятиях по теме научной работы (экспедиции, конференции, выставки и др.)
6	Затраты на публикации по теме научной работы
7	Затраты на оплату государственной пошлины на регистрацию интеллектуальной собственности
8	Общая сумма затрат (сумма по строкам 1 - 7):
9	Сумма налога на доходы физического лица от общей суммы затрат (13% от суммы, указанной в строке 10) *
10	Итого (общая сумма затрат с учетом налога на доходы физического лица)

Примечания:

* - рассчитывается как сумма затрат по строке 8, деленная на 87 и умноженная на 13, с округлением до целых рублей.

Заявитель подтверждает, что представленная на конкурс информация:

не нарушает авторские и иные права третьих лиц;

не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы заявителя)     (подпись)      (дата)

М. П. (при наличии)

СОГЛАСОВАНО

_____________________________________ ______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись)  (дата)

      руководителя организации)