Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 29 января 2018 г. N 278

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешений на
ввод объектов капитального
строительства в эксплуатацию

Примерная форма
заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                             Начальнику                        управления

                                             архитектурно-строительной  инспекции   мэрии

                                             города Новосибирска

                                             ____________________________________________

                                                         (инициалы, фамилия)

                                             ____________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                             ____________________________________________

                                               адрес, номер контактного телефона, адрес

                                             ____________________________________________

                                                  электронной почты (при наличии) -

                                             ____________________________________________

                                               для физических лиц, полное наименование

                                             ____________________________________________

                                                  организации - для юридических лиц,

                                             ____________________________________________

                                              почтовый адрес, индекс, номер контактного

                                                  телефона, адрес электронной почты

                                                            (при наличии))

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

от _______________                                                           N __________

     Прошу   выдать   разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию      объекта капитального

строительства ___________________________________________________________________________

                       (наименование объекта капитального строительства (этапа)

_________________________________________________________________________________________

                        в соответствии с проектной документацией)

     При этом сообщаю следующие сведения.

     Строительство  объекта  капитального  строительства  осуществлялось   на   основании

разрешения на строительство от ______________ N ______________, выданного  мэрией  города

Новосибирска,   на   земельном(-ых)   участке(-ах)   с   кадастровым(-ми)    номером(-ми)

__________________________________________________________, расположенном(-ых) по адресу:

________________________________________________________________________________________.

(полный адрес объекта с указанием субъекта Российской Федерации, административного района

                                        и т. д.)

Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта капитального строительства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4	5
	1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
1.1	Строительный объем, всего	куб. м
	в том числе надземной части	куб. м
1.2	Общая площадь	кв. м
1.3	Площадь нежилых помещений	кв. м
1.4	Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
1.5	Количество зданий, сооружений	шт.
	2. Объекты непроизводственного назначения
	2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
2.1.1	Количество мест
2.1.2	Количество помещений
2.1.3	Вместимость
2.1.4	Количество этажей
	в том числе подземных
2.1.5	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
2.1.6	Лифты	шт.
2.1.7	Эскалаторы	шт.
2.1.8	Инвалидные подъемники	шт.
2.1.9	Инвалидные подъемники	шт.
2.1.10	Материалы фундаментов
2.1.11	Материалы стен
2.1.12	Материалы перекрытий
2.1.13	Материалы кровли
2.1.14	Иные показатели
	2.2. Объекты жилищного фонда
2.2.1	Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
2.2.2	Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
2.2.3	Количество этажей	шт.
	в том числе подземных	шт.
2.2.4	Количество секций	секций
2.2.5	Количество квартир/общая площадь, всего	шт./кв. м
	в том числе:
2.2.6	1-комнатные	шт./кв. м
2.2.7	2-комнатные	шт./кв. м
2.2.8	3-комнатные	шт./кв. м
2.2.9	4-комнатные	шт./кв. м
2.2.10	Более чем 4-комнатные	шт./кв. м
2.2.11	Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
2.2.12	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
2.2.13	Лифты	шт.
2.2.14	Эскалаторы	шт.
2.2.15	Инвалидные подъемники	шт.
2.2.16	Материалы фундаментов
2.2.17	Материалы стен
2.2.18	Материалы перекрытий
2.2.19	Материалы кровли
2.2.20	Иные показатели
	3. Объекты производственного назначения
3.1	Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
3.2	Тип объекта
3.3	Мощность
3.4	Производительность
3.5	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
3.6	Лифты	шт.
3.7	Эскалаторы	шт.
3.8	Инвалидные подъемники	шт.
3.9	Материалы фундаментов
3.10	Материалы стен
3.11	Материалы перекрытий
3.12	Материалы кровли
3.13	Иные показатели
	4. Линейные объекты
4.1	Категория (класс)
4.2	Протяженность
4.3	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
4.4	Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
4.5	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
4.6	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
4.7	Иные показатели
	5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
5.1	Класс энергоэффективности здания
5.2	Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт х час/ кв. м
5.3	Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
5.4	Заполнение световых проемов

     Технический план* от _____________________________ подготовлен кадастровым инженером

                                (дата подготовки)

________________________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кадастрового инженера)

номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера: ___________________

________________________________________________________________________________________.

Приложения:   1. ________________________________________________________________________

                   (документы, предусмотренные пунктом 2.7 административного регламента

                                             предоставления

              2. ________________________________________________________________________

                    муниципальной услуги по выдаче разрешений на строительство объектов

                                                капитального

              3. ________________________________________________________________________

                 строительства, утвержденного постановлением мэрии города Новосибирска от

                                               06.03.2015

              4. ________________________________________________________________________

                  N 2347, и частью 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской

                                              Федерации)

___________________________________   ______________________   __________________________

(должность руководителя организации          (подпись)            (инициалы, фамилия)

       (для юридического лица))

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.  Я   уведомлен и

понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Контактное лицо

Контактные телефоны

____________________________

* - в случае подачи заявления о вводе в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех технических планах созданных зданий, сооружений.