Приложение 4. Анкета получателя поддержки

Приложение 4
к Порядку

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего
предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________ ____________________________________

(полное наименование субъекта малого      (дата оказания поддержки)

 или  среднего предпринимательства)

____________________________________ ____________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                 (отчетный год)

____________________________________ ____________________________________

(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки, тыс.руб.)

              поддержки)

____________________________________ ____________________________________

   (субъект Российской Федерации,    (основной вид деятельности по ОКВЭД)

   в котором оказана поддержка)

Основные финансово-экономические
показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Сумма налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
7.1.	Сумма налогов, уплаченных в консолидированный бюджет Новосибирской области	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной и муниципальной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации          /______________/ /____________________/

(индивидуальный предприниматель)     (подпись      (расшифровка подписи)

(должность)

                                                М.П.(при наличии печати)

Таблицы экономических показателей деятельности СМиСП

Таблица 1

Экономические показатели деятельности СМиСП, применяющего общую систему налогообложения

Наименование СМиСП ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование формы финансовой поддержки _________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателей	Годы, предшествующие финансовой поддержке		Год оказания финансовой поддержки (факт)	Год, следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
		показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
1	Выручка, тыс. руб.
2	Чистая прибыль за год (код 2400 из отчета о прибылях и убытках), тыс. руб.
3	Средняя численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера), всего, человек, из нее:
3.1	среднесписочного состава (без внешних совместителей)
3.2	внешних совместителей
3.3	по договорам гражданско-правового характера
4	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
5	Среднемесячная заработная плата, руб. (п. 4 / п. 3.1 / кол-во месяцев)
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации с 1 января по 31 декабря (без учета налога на добавленную стоимость) (тыс. руб.), в том числе:
6.1	объем налогов, уплаченных в консолидированный бюджет Новосибирской области (тыс. руб.), всего, в том числе:
6.1.1	налог на прибыль организаций
6.1.2	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)
6.1.3	налог на имущество
6.1.4	транспортный налог
6.1.5	земельный налог
6.1.6	по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности
7	Объем инвестиций в основной капитал (тыс. руб.)

Руководитель организации           ________________ (___________________)

(индивидуальный предприниматель)

Таблица 2

Экономические показатели деятельности СМиСП, применяющего
упрощенную систему налогообложения, патентную систему налогообложения, систему налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей, систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности

Наименование СМиСП ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование формы финансовой поддержки _________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателей	Годы, предшествующие финансовой поддержке <*>		Год оказания финансовой поддержки	Год, следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
		показатели за 2-й год	показатели за 1-й год
1	Доход, тыс. руб.
2	Расходы, тыс. руб.
3	Чистый доход <**>, тыс. руб.
4	Средняя численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера), всего, человек, из нее:
4.1	среднесписочного состава (без внешних совместителей)
4.2	внешних совместителей
4.3	по договорам гражданско-правового характера
5	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
6	Среднемесячная заработная плата, руб. (п. 5 / п. 4.1 / кол-во месяцев)
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации с 1 января по 31 декабря (без учета налога на добавленную стоимость) (тыс. руб.), в том числе:
7.1	объем налогов, уплаченных в консолидированный бюджет Новосибирской области (тыс. руб.), всего, в том числе:
7.1.1	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)
7.1.2	единый налог (для упрощенной системы налогообложения)
7.1.3	налог для патентной системы налогообложения
7.1.4	единый сельскохозяйственный налог
7.1.5	единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
7.1.6	налог на имущество
7.1.7	транспортный налог
7.1.8	земельный налог
8	Объем инвестиций в основной капитал (тыс. руб.)

Руководитель организации           ________________ (___________________)

(индивидуальный предприниматель)

     Примечания:

     <*>  При  заполнении  таблиц  учитываются  данные  по  двум   годам,

предшествовавшим году начала оказания финансовой поддержки.

     Пример: если оказание финансовой поддержки начато  в  2012 году,  то

предшествующие годы - 2011 (1-й год, предшествующий финансовой поддержке)

и 2010 (2-й год, предшествующий финансовой поддержке).

     <**> Доход за вычетом суммы расходов и уплаченных налогов.