Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку

Дата, исх. номер

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          Красникову Н.Г.

Заявка на участие в отборе

_________________________________________________________________________

                       (вид запрашиваемой субсидии)

_________________________________________________________________________

            (сумма затрат, представленных в составе заявки)

_________________________________________________________________________

                      (объем запрашиваемой субсидии)

1. Полное и сокращенное наименования организации, организационно-правовая форма: (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя - индивидуального предпринимателя
2. Паспортные данные заявителя - индивидуального предпринимателя
3. Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой заявитель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
5. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)
6. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
7. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
8. Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах (о лицах, входящих с заявителем в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия "аффилированного лица" в статье 4 Федерального закона "О конкуренции и ограничении монополистической деятельности" N 948-1 от 22.03.1991 г.)
9. Адрес места нахождения/места жительства заявителя	Страна
	Адрес
10. Почтовый адрес заявителя	Страна
	Адрес
	Телефон
	Факс
11. ИНН
12. КПП
13. Код ОГРН
14. Код ОКВЭД
15. Код ОКПО
16. Код ОКТМО
17. Код ОКФС
18. Код ОКОГУ
19. Код ОКОПФ
20. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации
21. Фамилия, имя, отчество, должность контактного лица
22. Банковские реквизиты (может быть несколько):
22.1. Наименование обслуживающего банка
22.2. Расчетный счет
22.3. Корреспондентский счет
22.4. Код БИК
23. Средняя численность работников за предшествующий календарный год
24. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год
25. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год
26. Сумма налогов, уплаченных в консолидированный бюджет Новосибирской области, за год, предшествующий году подачи заявки
27. Количество работников организации с учетом совместителей
28. Количество вновь создаваемых рабочих мест
29. Средняя месячная заработная плата на работника по данным бухгалтерской отчетности
30. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым знаком)	общеустановленная; упрощенная (УСН); в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД); для сельскохозяйственных товаропроизводителей

     В том случае, если для подтверждения  данных,  указанных  в  анкете,

требуются дополнительные документы, не указанные в перечне, эти документы

прилагаются к заявке и указываются в описи документов.

     В отношении

_________________________________________________________________________

 (наименование организации - заявителя, индивидуального предпринимателя)

не  проводится  процедура  ликвидации,   банкротства,   деятельность   не

приостановлена.

_________________________________________________________________________

 (наименование организации - заявителя, индивидуального предпринимателя)

не имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам  и

иным обязательным платежам  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации,

основанной  на  решении  территориального  органа  федеральной  налоговой

службы или решении суда, а также по данным  бухгалтерской  отчетности  на

последнюю перед обращением отчетную дату.

     Задолженность перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным

обязательным  платежам  в   бюджетную   систему   Российской   Федерации,

основанная  на  решении  территориального  органа  федеральной  налоговой

службы или решении суда не превышает  ___________________________________

% (значение указать цифрами  и  прописью)  балансовой  стоимости  активов

заявителя по данным бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату.

     Мы, нижеподписавшиеся, гарантируем достоверность представленной нами

в заявке информации. Подтверждаем право Комиссии, администрации  рабочего

поселка Кольцово, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и  у

упомянутых в  нашей  заявке  юридических  и  физических  лиц  информацию,

уточняющую представленные данные.

Руководитель                   ______________ / _______________________ /

(должность)                      (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер              ______________ / _______________________ /

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата