Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки в детское оздоровительное учреждение

Приложение N 3
к Порядку приобретения, распределения
и выдачи путевок в детские
оздоровительные учреждения за счет
средств на обеспечение мероприятий
по организации отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время

                                             ____________________________________________

                                             от _________________________________________

                                             ФИО родителя (законного представителя),

                                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                                             ____________________________________________

                                             паспорт серия _________ номер ______________

                                             кем выдан __________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             контактный телефон _________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении путевки в детское оздоровительное учреждение

     Прошу рассмотреть вопрос о  предоставлении  путевки  (частично  оплаченной   за счет

бюджетных   средств)   в   загородный   детский   оздоровительный      лагерь, санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия

                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

   (название лагеря, если путевки в это учреждение имеются; указывать не обязательно)

желательный срок заезда с ______________________ по _________________________ 20____ года

моему ребенку __________________________________________________________________________,

                                      (ФИО ребенка)

___________________, проживающей (ему) по адресу ________________________________________

  (дата рождения)

_________________________________________________________________________________________

     Прилагаю:

     1) копию паспорта

     2) копию свидетельства о рождении ребенка (паспорта ребенка)

     3) справку о регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка

     4) медицинскую справку (для санаторных лагерей) по форме N 070-У.

     Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных  в

настоящем заявлении и прилагаемых документах, отделом социального обслуживания  населения

города Бердска Новосибирской области, с целью решения вопроса о предоставлении путевки  в

детское оздоровительное учреждение.

     Согласие действует

      бессрочно

      до "___"________ 20___года включительно.

     Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в  свободной  форме,  с  указанием

даты прекращения действия.

_____________________                                             _______________________

        (дата)                                                           (подпись)