Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 20 марта 2018 г. N 959

Приложение 1
к Положению о городском конкурсе
на лучшее состояние условий
и охраны труда

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

N п/п	Сведения об организации или индивидуальном предпринимателе*	Данные
1	2	3
1	Наименование с указанием организационно-правовой формы
2	Место нахождения, почтовый адрес, телефон/факс, адрес электронной почты
3	ИНН/КПП
4	Вид экономической деятельности/код ОКВЭД
5	Руководитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, телефон)
6	Технический директор (главный инженер) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, телефон)
7	Руководитель службы охраны труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, телефон)

Примечания:

* - сведения о заявителях - индивидуальных предпринимателях представляются по форме, аналогичной таблице, с учетом особенностей, предусмотренных законодательством в отношении физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

С порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаем.

Руководитель организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

               М. П. (при наличии)

Руководитель службы охраны труда
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

(дата)