Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                                  рекламной конструкции

                                                                     Главе города Бердска

                                                                _________________________

                                                               _______________/_________/

1. Наименование юридического лица _______________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________________________

Ф.И.О. физического лица, не являющегося

индивидуальным предпринимателем _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Юридический и почтовый адреса: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. ИНН/КПП ______________________________________________________________________________

4. тел./факс: _________________________ Контактное лицо (тел.) __________________________

5. Банковские реквизиты: наименование банка

р/с _________________________ к/с ________________________ БИК __________________________

6. Тип (вид) рекламной конструкции: _____________________________________________________

Размеры и площадь рекламной конструкции: _____________________________________________ м;

Адрес размещения рекламной конструкции: _________________________________________________

Место размещения: _______________________________________________________________________

Количество сторон: ______________________________________________________________________

Наличие освещенности: ___________________________________________________________________

"_____" ___________ 20___ год      ___________________      _____________________________

        (дата)                          (подпись)               (расшифровка подписи)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" своей волей и в своем интересе даю согласие на автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных  данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

извлечение,   использование,   передачу   (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"_____" ___________ 20___ год      ___________________      _____________________________

        (дата)                          (подпись)               (расшифровка подписи)