Приложение N 3. Сводная форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 19 января 2018 г. N 119

Сводная форма еженедельного мониторинга выполнения плана диспансеризации определенных групп взрослого населения
на ___________________* (нарастающим итогом)
(дата)                                             

Наименование медицинской организации

осмотрено за неделю (законченный случай)

данные за месяц ___________________

данные на текущую дату (нарастающим итогом)

данные от годового плана (нарастающим итогом)

закончившие I этап

из них:

План на месяц

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения от плана на месяц (гр. 6/гр 5* 100)

План на текущий период

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения текущего плана (гр. 11 / гр. 10*100)

Годовой план

Осмотрено (законченный случай)

% выполнения годового плана (гр. 16/гр. 15*100)

направленные на II этап

закончившие II этап

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

закончившие I этап

из них:

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

направленные на II этап

закончившие II этап

% завершения II этапа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Отчетный месяц закрывать последним четвергом месяца

Исполнитель _______________  __________________________________

               (подпись)         (ФИО, контактный телефон)

Директор государственного казенного учреждения здравоохранения Новосибирской области

"Региональный центр медицинской профилактики" ________________  ___________________________

                                                  (подпись)               (ФИО)

"_____"______________ 20_______ г.