Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 10 апреля 2018 г. N 141-п

"Приложение N 1
к Типовому положению
об общественном совете
при исполнительном органе
государственной власти
Новосибирской области

                                                   ______________________________________

                                                           (в Общественную палату

                                                           Новосибирской области/

                                                   ______________________________________

                                                    наименование исполнительного органа

                                                           государственной власти

                                                           Новосибирской области)

                                                   от ___________________________________

                                                      (Ф.И.О., последнее - при наличии)

Форма заявления

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

       о включении в общественный совет при ______________________________________

_________________________________________________________________________________________

   (наименование исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

прошу включить меня в состав общественного совета при ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

   (наименование исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)

     В  случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие   требованиям,

предъявляемым к члену общественного  совета  при  исполнительном  органе  государственной

власти Новосибирской области, и  выражаю  свое  согласие  войти  в  состав  общественного

совета.

     К заявлению прилагаю:

     анкету кандидата в общественный совет;

     согласие на обработку персональных данных;

     решение  о  выдвижении  кандидата  в   члены   общественного     совета/копию письма

________________________________________________________________________________________,

                    (наименование должности руководителя организации)

содержащего  предложение  о  выдвижении  кандидата  в  члены  общественного   совета (при

наличии).

"____" ____________ 20____ г.            _____________ /__________________________

                                           (подпись)    (расшифровка подписи)".