Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минобразования
Новосибирской области
от 17 мая 2018 г. N 1220

Приложение N 1
к Порядку формирования
предложений коллегии
о присуждении премии
"Почетный работник образования
Новосибирской области"

                                     НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                  "Почетный работник образования Новосибирской области"

1. Фамилия

_________________________________________________________________________________________

имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Пол ___________ 4. Дата рождения _____________________________________________________

                                                    (число, месяц, год)

5. Место рождения

_________________________________________________________________________________________

            (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование

_________________________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами, наградами Новосибирской области награжден(а) и даты

награждений

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Домашний адрес

_________________________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ___________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________________________

11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних   специальных учебных

заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п.п.1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя кадровой службы организации)

12.    Характеристика    с    указанием    конкретных    заслуг     представляемого     к

награждению _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Кандидатура рекомендована

_________________________________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления предприятия,

                   организации, учреждения, общественного объединения)

_________________________________________________________________________________________

Руководитель организации,

учреждения, общественного объединения ________________ (________________________________)

                                         (подпись)       (ФИО (отчество - при наличии))

М.П. (при наличии)

"_____" ___________________ г.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель органа местного самоуправления

_________________                    _________________ (________________________________)

   (должность)                           (подпись)       (ФИО (отчество - при наличии))

М.П. (при наличии)